多囊卵巢綜合征是育齡期婦女常見內(nèi)分泌疾病，患病率4% - 21%，在無排卵不孕癥患者中約占70%，給患者及其家庭帶來了巨大的困擾和挑戰(zhàn)。目前，針對多囊卵巢綜合征合并不孕的治療是一個綜合性的過程，涵蓋生活方式調(diào)整、藥物治療、手術干預以及輔助生殖技術等多種方法。研究人員和臨床醫(yī)生們不斷探索創(chuàng)新的治療策略，以提高患者的受孕幾率和妊娠結局，為解決這一復雜的臨床問題不懈努力。
本期欄目我們有幸邀請到了廣東省生殖醫(yī)院的沈曉婷教授，并就多囊卵巢綜合征合并不孕女性的患病率、患者的注意事項及長期管理要點、潛在風險、如何選擇促排卵方案與藥物以避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生以及多囊卵巢綜合征女性移植方案的選擇等話題進行了深入交流和探討。
1.多囊卵巢綜合征合并不孕的女性患病率如何？患者需要注意哪些事項？
多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome,PCOS）是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌疾病，其患病率為4%～21%。在無排卵的不孕癥患者中大約占了70%。而且多囊卵巢綜合征也存在家族遺傳性因素。
經(jīng)常會有患者說自己原來是多囊卵巢，然后在當?shù)啬衬持嗅t(yī)那里看好了，沈醫(yī)生都是抱著很質(zhì)疑的態(tài)度，多囊卵巢綜合征并不是一個能夠藥到病除的疾病，它是一個代謝性的疾病，因此需要長期的管理。很多卵巢其實只是年輕，卵巢功能較好，B超下顯示雙側(cè)卵巢呈多囊樣的改變，但是沒有高雄的證據(jù)，月經(jīng)也基本正常，根本達不到多囊的診斷。根據(jù)鹿特丹標準，PCOS的診斷需要滿足以下三個條件中的至少兩個：稀發(fā)排卵或無排卵：高雄激素水平：卵巢多囊性改變。
很多年輕的患者診斷為多囊卵巢之后很焦慮，就一直希望能夠徹底治愈。其實多囊沒有什么需要焦慮的，控制體重很重要，不要讓自己變成一個胖多囊，就很好辦，通過運動和飲食去控制。年輕的時候如果月經(jīng)不規(guī)則，就定期服用孕酮，周期性的撤退出血保護內(nèi)膜即可，如果有多毛痤瘡等高雄的癥狀，就使用達英35或者螺內(nèi)酯來降雄激素改善高雄的癥狀，注意飲食清淡，多吃蔬菜和新鮮水果，還有切記不要吃奶制品，任何帶奶字的東西都不要吃，促炎效應會加重痤瘡癥狀，煎炸、高油、高糖的食品也盡量少吃。
2.如何科學的管理多囊卵巢綜合征的不孕女性？您有哪些經(jīng)驗可以與青年醫(yī)生分享？
在對多囊卵巢綜合征（PCOS）所致不孕的女性進行臨床管理時，需采取綜合性干預措施。首先，必須重視生活方式的干預，包括但不限于飲食調(diào)整、運動等。這些干預措施旨在促進體重減輕、改善胰島素抵抗和降低高雄激素血癥，從而恢復排卵功能。對于通過生活方式改變未能達到理想代謝狀態(tài)的患者，藥物治療，如胰島素增敏劑的使用成為必要。同時，考慮到PCOS患者中較高的心理障礙發(fā)病率，如焦慮和抑郁，建議在助孕前進行全面的心理風險評估，并為高風險患者提供及時的心理干預，以增強治療的依從性和成功率。在助孕前，除了生活方式的調(diào)整，對患者進行包括維生素D水平、糖脂代謝和體重在內(nèi)的全面評估，以指導個體化治療方案的制定，如二甲雙胍使用或維生素D補充等。因此，對于PCOS不孕女性的管理，需根據(jù)其具體狀況，制定個性化的治療計劃，并進行持續(xù)的跟蹤和管理。
3.生活方式及減重是否會影響多囊女性的助孕結局？如何科學的減重？多囊的不孕女性有哪些潛在的疾病風險？
PCOS本身就是一種復雜的內(nèi)分泌紊亂，而當它與肥胖并存時，對生育能力的不良影響更是雪上加霜。肥胖不僅加劇了PCOS患者的糖脂代謝紊亂，加重胰島素抵抗，還可能導致排卵障礙、月經(jīng)不規(guī)律的癥狀加重，從而進一步影響到女性的生育能力。超重或肥胖還可能影響卵子的質(zhì)量和胚胎的著床，使PCOS患者面臨著更低的妊娠率和更高的流產(chǎn)風險，同時，體重超標患者妊娠期并發(fā)癥，如妊娠糖尿病、高血壓和早產(chǎn)的風險也會增加。PCOS女性的體重減輕已被證明可以改善高雄激素血癥、生殖功能和代謝參數(shù)，因此國內(nèi)外指南均將改變生活方式，包括體重管理，作為大多數(shù)患有PCOS和超重/肥胖的女性的一線治療方案。對于PCOS患者來說，減重可以通過調(diào)節(jié)激素、排卵率、卵母細胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、胰島素抵抗和其他代謝參數(shù)的改善來改善生育結果并增加妊娠幾率。
PCOS患者需要綜合考慮個體的生理、心理和社會經(jīng)濟因素，通過多模式的生活方式干預和體重管理進行治療。首先，飲食調(diào)整是基礎，推薦采用低碳水化合物飲食或地中海飲食等科學的飲食模式，這些飲食模式已被證實能有效減輕體重并改善胰島素抵抗。其次，規(guī)律的體力活動，如每周至少150分鐘的中等強度運動，對于控制體重、降低體脂比例、優(yōu)化內(nèi)分泌環(huán)境至關重要。對于BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2并伴隨有高風險肥胖相關疾?。ㄈ绺哐獕夯騃I型糖尿?。┑幕颊撸瑧紤]手術減重。通過多模式的生活方式干預和體重管理，以確保治療計劃的個性化和有效性，從而進一步改善助孕結局。
4.如何選擇促排卵方案與藥物？如何避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生？
對于合并不孕的PCOS女性，治療方案有：一線：來曲唑、克羅米芬；二線：①促性腺激素類藥；②腹腔鏡下卵巢打孔術(LOD)；三線：體外受精胚胎移植（IVF-ET）。
PCOS不孕患者的指導同房或者人工授精促排卵方案，一線用藥是：來曲唑、克羅米芬單用或者結合HMG促排卵，由于PCOS患者很容易多卵泡發(fā)育，促排過程中對于劑量的把控非常重要，通常后面的Gn劑量可以從37.5單位至50單位開始用起，逐漸緩慢加量，當然也與患者的BMI相關，避免過多卵泡發(fā)育而取消周期，在促排卵前的預處理以及減重也至關重要，建議先使用達英-35或者螺內(nèi)酯等藥物降低雄激素和基礎LH水平，如果有胰島素抵抗的患者也需要同時進行治療。
PCOS不孕患者，若合并如輸卵管因素、男方因素、高齡等其他不孕因素，或者在經(jīng)過其他治療方案無效后，可選擇三線方案， PCOS患者在行IVF-ET時，選擇合適的促排卵方案和藥物至關重要。PCOS患者常用的促排卵方案有：①GnRH拮抗劑方案：與標準長GnRH激動劑方案相比，GnRH拮抗劑方案在PCOS患者中可以降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險，并且所需的促性腺激素劑量較低，刺激持續(xù)時間較短。因此，PCOS患者常使用GnRH拮抗劑方案促排卵。②微刺激方案：小劑量Gn聯(lián)合克羅米芬（CC）或來曲唑（LE）也是一種選擇，可以添加GnRH拮抗劑預防LH升高，以降低周期取消率。③高孕激素狀態(tài)下促排卵（PPOS）方案：使用孕激素抑制LH也是一種方案。近期有研究表明，PPOS方案與靈活的GnRH拮抗劑方案相比，雖然Gn治療的劑量和持續(xù)時間更長，但患者的妊娠率相似，OHSS率更低。
PCOS患者在IVF-ET過程中特別要注意預防OHSS的發(fā)生，為了避免OHSS的發(fā)生，可以采取以下措施：①優(yōu)先考慮使用GnRH拮抗劑方案，而不是GnRH激動劑方案進行促排卵；②降低促性腺激素的起始劑量和/或補充口服促排卵藥物（克羅米芬和/或來曲唑），以降低 OHSS 的風險；③扳機日使用GnRH激動劑扳機，以減少中重度OHSS的風險；④對于有中重度OHSS風險的患者，建議全胚冷凍，以降低OHSS風險；⑤取卵后使用來曲唑和阿司匹林（取卵后第二天開始用），以降低OHSS風險。
5.對于多囊卵巢綜合征女性移植方案的選擇，新鮮移植還是冷凍移植？冷凍移植準備內(nèi)膜建議采用什么方式？
PCOS取卵成功并獲得胚胎后，就會面臨是鮮胚移植還是凍胚移植的選擇。對于多囊卵巢綜合征（PCOS）女性來說，PCOS患者，發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險較高，在胚胎移植方案的選擇上，冷凍胚胎移植（FET）通常比新鮮胚胎移植更為推薦。研究表明高反應人群、PCOS患者進行全胚冷凍策略能夠降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風險，并可能提高活產(chǎn)率，同時降低流產(chǎn)率。因此對于PCOS患者，尤其是患者OHSS風險較高時，選擇全胚冷凍進行凍胚移植被認為是更安全、更有效的方案。后續(xù)的冷凍胚胎移植的方法也是一個關鍵問題。由于大多數(shù)PCOS患者存在稀發(fā)排卵/不排卵，因此PCOS冷凍胚胎移植常用的方案有激素替代（人工周期），誘導排卵內(nèi)膜準備方案進行內(nèi)膜準備。激素替代方案進行胚胎移植靈活并可預測。來曲唑誘導排卵準備內(nèi)膜方案使用外源性的激素較少。有研究表明來曲唑刺激周期的妊娠結局與激素替代周期相比在妊娠結局方面沒有明顯差異，但有研究表明，來曲唑誘導的凍胚移植周期妊娠期高血壓疾病的風險更低。因此選擇什么內(nèi)膜準備方案需要根據(jù)患者的具體情況和偏好來決定最佳的移植方案。
專家簡介
沈曉婷 教授
廣東省生殖醫(yī)院
廣東省生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學中心主任
醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師
碩博連讀提前畢業(yè)獲中山大學婦產(chǎn)科學博士學位, 在導師周燦權教授指導下成功實施了我國首例“設計嬰兒”—β-地中海貧血結合HLA配型的植入前遺傳學檢測（PGT）。建立了十余種單基因疾病的PGT體系，均為國內(nèi)或國際首例，并已成功應用于臨床。主持國家自然科學基金兩項（青年項目和面上項目），廣東省自然科學基金兩項（博士啟動和面上項目）。曾獲廣東省科學技術獎二等獎一項。2024年獲“廣州好醫(yī)生”稱號。
發(fā)表 SCI 收錄論文 40余篇(其中一作/通訊作者身份論文 21篇，其中2020年至今共13篇) ，以第一作者身份發(fā)表核心期刊論文 7 篇，以第一作者身份在國際生殖醫(yī)學年會(ESHRE、ASRM、PGDIS)進行匯報 13 篇。以第一作者身份發(fā)表核心期刊論著7篇。
現(xiàn)任中華預防醫(yī)學會生育力保護分會委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會遺傳與生殖專業(yè)委員會委員、廣東省女醫(yī)師協(xié)會生殖免疫專委會常委、廣東省免疫學會生殖免疫學專業(yè)委員會青委會副主任委員等職務。
參考文獻
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