醫(yī)生手記 | 妊娠期血壓那些事兒：一文掌握妊娠期高血壓疾病診斷與治療要點
2024-10-10
作者：靳穎
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)微信公眾號
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妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，嚴重威脅母兒健康和安全。在臨床上很多孕媽媽對于妊娠期的血壓有很多疑問……我的血壓正常么？就高了一點/一次，也算血壓高嗎？在家里測的血壓準確嗎？我在家里測量血壓正常，一到醫(yī)院測量血壓就高，是怎么回事？需要用藥嗎？妊娠期血壓管理是保障母胎安全與健康的關(guān)鍵措施，也是妊娠期高血壓疾病防治的核心問題。
妊娠期血壓的生理變化特征
血壓在妊娠期有特殊的變化規(guī)律，以妊娠20周為分界點，正常孕婦妊娠期的血壓呈現(xiàn)先降后升的“U形”變化：妊娠20周前，收縮壓和舒張壓輕微下降，20周后稍有升高趨勢，妊娠37周左右收縮壓和舒張壓達峰值。多胎妊娠孕婦的血壓也呈現(xiàn)類似的變化趨勢，但因缺乏大樣本量研究，尚無法準確界定妊娠過程中的參考值?，F(xiàn)有的證據(jù)提示，在妊娠早期、中期和晚期，多胎妊娠孕婦血壓水平均高于單胎妊娠。
妊娠期血壓改變與外周血管阻力的動態(tài)變化有關(guān)，為適應(yīng)胎盤和胎兒發(fā)育，妊娠期母體心輸出量和外周阻力呈現(xiàn)顯著改變，從而引起血壓的動態(tài)變化。妊娠過程中，子宮血流量增加約20倍（從孕前的50ml/min增加至孕晚期的1000ml/min）。心輸出量的增加始于孕早期，并在妊娠20周左右達到峰值，此后維持穩(wěn)定直至分娩。為提高胎盤灌注壓保證胎盤的血液供應(yīng)，自妊娠早期開始，子宮動脈出現(xiàn)功能性和結(jié)構(gòu)性重塑，主要表現(xiàn)為管壁增厚和管徑擴大，子宮血流隨之增加，并導(dǎo)致母體外周阻力下降。妊娠20周前，上述改變的綜合效應(yīng)使血壓（尤其是舒張壓）隨孕周的進展而逐漸降低，直至妊娠20周左右達到最低水平。妊娠20周后，胎兒的快速生長發(fā)育對胎盤血流灌注量的需求明顯增加，而此時單純依靠子宮動脈管腔增大來增加胎盤血流量已不足以維持胎兒的發(fā)育需求，因此，母體血壓開始升高。妊娠20周后，母體血壓的適度增加是一種更為有效地提高胎盤灌注壓和血液供應(yīng)的機制。
血壓的正確測量和分類
妊娠期有效的血壓管理有賴于客觀記錄孕前基礎(chǔ)血壓，以及整個妊娠期規(guī)范和準確地測量血壓。推薦使用經(jīng)認證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，血壓計應(yīng)定期校準。孕婦可坐于背部有支撐的椅子上，標準坐姿，身體放松，雙腳著地，兩腿不能交叉，測量手臂的位置與心臟水平保持一致，測量過程保持安靜。測量時選擇大小適中的袖口，血壓測量前被測者應(yīng)至少休息5min，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，袖帶長度與上臂臂圍的匹配。首次血壓測量時應(yīng)完成雙側(cè)上臂測量，使用讀數(shù)較高的手臂進行后續(xù)的血壓測量。
根據(jù)《妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）》，妊娠期正常血壓是指妊娠早、中、晚期血壓始終＜120/80mmHg，且不存在其他高血壓危險因素。妊娠期間的高血壓定義為診室血壓≥140/90mmHg，具體妊娠期血壓分類見表1。
妊娠期高血壓疾病的分類
妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病，基于孕婦的各種基礎(chǔ)病理狀況及環(huán)境因素的影響，在妊娠期間病情的緩急不同，可呈現(xiàn)進展性變化，也可迅速惡化。目前，將妊娠相關(guān)高血壓疾病概括為4類，包括妊娠期高血壓（gestational hypertension）、子癇前期-子癇（pre-eclampsiaeclampsia）、妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension）、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期（chronic hypertension with superimposed pre-eclampsia）。
01 妊娠期高血壓
妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。
妊娠期各類高血壓疾病的診斷之間存在轉(zhuǎn)換性和進展性：當(dāng)高血壓伴有子癇前期的其他臨床表現(xiàn)時則診斷為子癇前期；重度妊娠期高血壓應(yīng)與嚴重子癇前期一樣對待；妊娠20周后發(fā)生的高血壓，可能是妊娠期高血壓，但要注意也可以是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。妊娠期高血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。
02 子癇前期-子癇
1.子癇前期：
妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意一項：
尿蛋白定量≥0.3g/24h；
尿蛋白/肌酐比值≥0.3；
隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查方法）。
無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：
心、肺、肝、腎等重要器官；
血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變；
胎盤-胎兒受到累及等。
子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。
血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤-胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情進展的表現(xiàn)。
子癇前期孕婦出現(xiàn)：
（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；
（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；
（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；
（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；
（5）腎功能受損：尿蛋白定量＞2.0g/24h；少尿（24h尿量＜400ml，或每小時尿量＜17ml），或血肌酐水平＞106μmol/L；
（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；
（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水腫；
（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等任何一項表現(xiàn)為重度子癇前期（severe pre-eclampsia）。
2.子癇：
子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時。
03 妊娠合并慢性高血壓
孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：
孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴重高血壓；
妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。
04 慢性高血壓伴發(fā)子癇前期
以下任一情況可視為重度子癇前期的表現(xiàn)：
慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+），清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時的混淆；
妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；
出現(xiàn)血壓進一步升高等。
慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。
妊娠期血壓的監(jiān)測與管理
妊娠期血壓管理的基本原則：動態(tài)評估、序貫診斷和全程管理。規(guī)范血壓管理，維持妊娠期的理想血壓水平，預(yù)防或降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)血壓異常，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。診室血壓測量是目前妊娠期血壓監(jiān)測的主要手段，診室外血壓測量包括家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）兩種方法。HBPM方法為每日早、晚測量血壓，每次測量應(yīng)在坐位休息5min后進行，間隔1min測量2次，記錄平均值。ABPM通常以每15-30分鐘間隔記錄24h內(nèi)的血壓變化。具體妊娠期血壓的監(jiān)測與管理建議見表2。
妊娠期高血壓疾病的防治和管理是保障母嬰安全的重要環(huán)節(jié)。通過準確測量和監(jiān)測血壓，及時識別高血壓的分類和程度，對于制定合理的治療策略至關(guān)重要。應(yīng)重視妊娠期血壓的變化，合理調(diào)整生活方式，必要時進行適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以確保母體和胎兒的健康安全。
