一、 一般資料 郭某某，女，30歲， 2019年12月27日因“月經(jīng)量減少伴未避孕未孕1年余”就診。每天24點睡覺2-3年，睡眠質(zhì)量自我滿意，從無運動習(xí)慣。平素月經(jīng)規(guī)律4/30，無痛經(jīng)史。LMP2019-12-13，G4P1A2，2012年曾足月順產(chǎn)，分別于2010年及2016年先后2次因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，無藥物食物過敏史，無冶游史，既往健康。無其他手術(shù)史。無家族遺傳病史。 二、 檢查 1、2019-12-27在靜脈全麻下行B超宮腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸管無異常，宮腔形態(tài)失常，未見息肉及肌瘤等占位，宮腔下段兩側(cè)纖維性粘連縮窄，宮腔上段纖維性粘連封閉。雙側(cè)宮角及輸卵管開口不可見。術(shù)中同時使用微型剪刀銳性分離宮腔粘連，宮腔形態(tài)逐漸恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見。 B超宮腔鏡聯(lián)合檢查術(shù) 2、血及尿常規(guī)、血清鐵蛋白、肝功能、隨機(jī)血糖正常。 3、2019-12-27血甲狀腺功能3項(我院檢驗參考值：T3 1.30-3.1nmol/L,T4 146.4nmol/L,TSH 0.27-4.20uIU/ml)：T3 1.62 nmol/L，T4 75.5 nmol/L，TSH1.78 uIU/ml。2020-3-9 T3 1.41 nmol/L，T4 70.66 nmol/L，TSH2.1 uIU/ml，2020-5-25 T3 1.26 nmol/L，T4 77.64 nmol/L，TSH1.47 uIU/ml,2020-8-5 T3 1.2 nmol/L，T4 73.06 nmol/L，TSH1.64 uIU/ml，2020-9-4 T3 1.07 nmol/L，T4 76.33 nmol/L，TSH0.838 uIU/ml。 4、陰道分泌物涂片乳酸桿菌質(zhì)量評分體系[4]評分（以下簡稱“評分”）： 0分：乳酸桿菌+++-++++。 1分：乳酸桿菌++。 2分：乳酸桿菌+。 3分：乳酸桿菌-。 4分：真菌孢子（+）。 5分：真菌菌絲（+）或雜菌+或白細(xì)胞>15/HP。 6分：雜菌++、白細(xì)胞>30/HP。 7分：雜菌+++-++++、白細(xì)胞滿視野。 24分：BV(+)，或線索細(xì)胞（+）。 0分代表健康狀態(tài)，1分代表正常狀態(tài)，2-4分代表亞健康狀態(tài)，5分以上代表進(jìn)入疾病狀態(tài)，評分越低越健康。 2019-12-19 “評分”：7分，2019-12-27“評分”：7分，2020-3-9“評分”：13分，2020-5-25“評分”：7分。2020-8-5“評分”：7分。2020-9-4“評分”：11分。2020-10-1“評分”：12分。2020-11-11“評分”：11分，2021-1-5“評分”：7分。2021-3-9“評分”：19分。 三、 診斷與鑒別診斷 診斷： 1、 宮腔粘連（歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會分類[5]III-IV）。 2、 全身健康狀態(tài)下降（“評分”：7分，疾病狀態(tài)）。 3、 危險因素：睡眠時間段不佳、缺乏運動、基礎(chǔ)代謝功能減退（低T3綜合征：T3 1.26-1.07 nmol/L）[6]。 四、 治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 1、 生活方式[7]管理：規(guī)定患者每天22點前上床睡覺，每天6點或6點半起床；每天早餐或晚餐前必須有氧運動30分鐘：跑步4公里，或跳繩2000個。量力而行，循序漸進(jìn)。 2、 調(diào)整基礎(chǔ)代謝：每天早餐前半小時口服左旋甲狀腺素片12.5ug，每1-3個月復(fù)查一次甲狀腺功能3項，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，2020-9-4開始每天口服左旋甲狀腺素片16.5ug至今。 3、 每個月詢問患者睡眠、運動、飲食情況并復(fù)查一次陰道分泌物涂片結(jié)果，了解陰道乳酸桿菌質(zhì)量評分變化。以此判斷患者自我管理實施及健康狀態(tài)改善情況。根據(jù)結(jié)果督促或鼓勵患者堅持自律，促進(jìn)健康不斷改善。 4、 宮腔鏡分離宮腔粘連后宮腔未放置任何防黏連裝置。未使用雌孕激素治療。 5、 2020-5-25“評分”7分，在靜脈全麻下行宮腔鏡復(fù)查：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，宮腔無粘連及其他占位，宮內(nèi)膜散在點狀充血，臨床治愈。繼續(xù)堅持上述生活方式及健康管理。鑒于2021-3-9“評分”19分，考慮患者健康狀態(tài)較前下降，督促患者一定要堅持自我管理、自我調(diào)整、嚴(yán)格避孕，直至“評分”達(dá)1分或0分再考慮試孕。2021-5-21電話隨訪：患者家中有事需要處理，不能及時復(fù)診。2021-10-29電話隨訪：家中房屋裝修，較忙碌，有持續(xù)服用左旋甲狀腺素片，但未堅持良好的生活方式，準(zhǔn)備忙完后回來復(fù)診。
