全子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)方式^[1]，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG），美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL），婦科腫瘤學會（SGO），歐洲醫(yī)學腫瘤學會（ESMO）,加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）等多個指南都強調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)對患有良性和惡性婦科疾病的女性的益處^[2]。

1.2 輸卵管的切除及輸卵管系膜血管的處理

從下圖可看出輸卵管系膜血管的分布及走向，鑒于輸卵管系膜血管分布特點，建議切除輸卵管時，盡量緊貼輸卵管壁，這樣就會避免很多不必要的出血。

對于輸卵管系膜血管的凝固，大家需要格外注意，因為該處血管迂曲且較粗，建議對輸卵管系膜血管單獨凝固后，再凝固卵巢固有韌帶處的血管，不要胡子眉毛一把抓，導致凝固不徹底。

凝固切斷輸卵管系膜血管及卵巢固有韌帶血管部后，宮角已游離，此時建議打開闊韌帶前葉進行操作，緊貼圓韌帶下方打開前葉。

2.2 如何避免損傷輸尿管

舉宮杯置入宮腔后上舉子宮如圖。其目的是將陰道穹隆舉起，增加陰道穹隆與輸尿管的距離，因此舉宮作用巨大，為了保持舉宮的活動范圍，術(shù)前一定確定患者臀部在手術(shù)床緣外5cm，并加強固定肩托，避免手術(shù)開始頭低位時患者后移。舉宮者凳子盡可能靠近患者臀部，避免用力困難。

舉宮者抓握橫杠上舉子宮，避免推較細的宮腔內(nèi)桿，避免子宮穿孔。

經(jīng)過以上操作，陰道穹隆被上移，也就與輸尿管之間拉開了距離，給了凝固血管時騰出安全空間。

在我們凝固子宮血管時，凝固的是子宮側(cè)方（子宮峽部）的上行支，也就是在杯緣的上方凝固，這樣與輸尿管的距離就有約4cm，避免了輸尿管被熱傳導損傷的風險。

在實際操作中，我們選擇適合陰道的舉宮杯，使得術(shù)者可清晰看到舉宮杯的杯緣，在舉宮者持續(xù)用力保持陰道穹隆上移的基礎(chǔ)上，術(shù)者嚴格在杯緣處向上方凝固子宮血管，不要向杯緣下方操作，就可避免輸尿管損傷。

2.3 如何避免取子宮時損傷膀胱及直腸

對于已生育，陰道較為松弛的女性，避免采用較短的鴨嘴窺器取子宮，這樣因陰道塌陷，助手可能無法看到宮頸而盲取，宮頸鉗鉗夾膀胱及直腸導致?lián)p傷的案例并非少見，因此大家也一定在取子宮時慎重，建議上下葉拉鉤暴露后看清楚再行鉗夾宮頸，較大子宮的削皮瘦身法削切時，一定注意用上下葉拉鉤保護陰道。切記手術(shù)不結(jié)束都不可掉以輕心。

腹腔鏡全子宮切除并不難，然而的確需要術(shù)前患者體位的固定（肩托固定保持臀部在手術(shù)床緣外5cm），以及助手尤其是舉宮者的傾力配合，這也需要整個團隊對該手術(shù)有一個深刻的認識，也是本文的主旨，希望對各位有所幫助！

參考文獻