經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（transvaginal hysterectomy，TVH）相較于其他術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、對(duì)腸道干擾少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。但由于該術(shù)式對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧要求高，加之經(jīng)陰道手術(shù)的培訓(xùn)不足等原因，導(dǎo)致TVH的臨床應(yīng)用率持續(xù)下降，與其臨床應(yīng)用價(jià)值不相符。《經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)專家共識(shí)（2024年版）》對(duì)TVH技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化闡述，旨在為TVH技術(shù)提供臨床建議和參考。
婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請(qǐng)到共識(shí)的通訊作者——佛山市婦幼保健院柳曉春教授為大家解讀共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容。（文末附共識(shí)推薦意見(jiàn)）
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經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)（TVH）和傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)腸道干擾少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在實(shí)施TVH前，有哪些準(zhǔn)備工作是年輕醫(yī)生容易忽略的？
柳曉春教授：
經(jīng)陰道手術(shù)作為婦科手術(shù)中一種重要的治療方式，其操作復(fù)雜且精細(xì)，因此培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于年輕醫(yī)生而言，在行TVH手術(shù)時(shí)，務(wù)必要牢記以下幾點(diǎn)，以確保手術(shù)的安全與成功：
首先，詳盡的患者術(shù)前評(píng)估是不可或缺的一環(huán)。醫(yī)生需要全面了解患者的生育史，包括是否曾經(jīng)有過(guò)分娩、流產(chǎn)等情況。同時(shí)，子宮大小、肌瘤大小、子宮活動(dòng)度、陰道松緊度、有無(wú)其他合并癥等也是制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。
其次，年輕醫(yī)生應(yīng)對(duì)自己的手術(shù)能力進(jìn)行評(píng)估。在獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)確保自己已具備足夠的手術(shù)技能與經(jīng)驗(yàn)。若自己沒(méi)有把握，最好在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。
此外，經(jīng)陰道手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此術(shù)前準(zhǔn)備工作尤為重要。術(shù)前一定要排除陰道急性炎癥，因此，術(shù)前陰道分泌物的檢查格外重要。
最后，年輕醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)充分告知患者經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)陰道手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)詳細(xì)解釋手術(shù)過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防措施，使患者能夠充分了解手術(shù)情況并做出明智的決策。同時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況，確保手術(shù)過(guò)程的安全可控。
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請(qǐng)您談?wù)凾VH的手術(shù)難點(diǎn)主要在哪里？術(shù)中該如何應(yīng)對(duì)？
難點(diǎn)一：打開(kāi)前后腹膜反折
打開(kāi)前后腹膜反折是TVH手術(shù)的關(guān)鍵所在。本共識(shí)主要聚焦于非脫垂子宮的TVH手術(shù)，一旦成功打開(kāi)前后腹膜反折，手術(shù)便已成功大半。這標(biāo)志著患者的膀胱和直腸已得到妥善推開(kāi)，子宮前后間隙得到充分暴露，為后續(xù)處理宮旁組織或碎解子宮提供了安全的前提。
然而，打開(kāi)前后腹膜反折并非易事，它需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的技巧。例如，陰道黏膜的切口位置至關(guān)重要，它不應(yīng)過(guò)于靠近宮頸，有時(shí)還需設(shè)計(jì)成倒“T”形切口。切口的理想位置應(yīng)在宮頸與陰道黏膜上方0.5cm至1.5cm處，甚至稍高一些。這樣可以擴(kuò)大切口，減少分離膀胱子宮頸間隙和直腸陰道間隙的難度，從而更容易暴露腹膜反折。
在操作過(guò)程中，手勢(shì)要緊貼宮頸筋膜，采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離技巧。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這一步往往會(huì)產(chǎn)生畏懼感，容易導(dǎo)致操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。此外，當(dāng)遇到子宮肌瘤較大時(shí)，腹膜反折的位置可能相對(duì)較高，如脫垂子宮宮頸延長(zhǎng)時(shí)，腹膜反折不在常規(guī)位置，這更需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)才能成功打開(kāi)。
難點(diǎn)二：大子宮的處理
根據(jù)ACOG指南的定義，通常將子宮體積≥12孕周、質(zhì)量≥280g的子宮稱為大子宮，子宮體積≥20孕周則被定義為巨大子宮。眾多研究提示，子宮體積≤12孕周，實(shí)施TVH手術(shù)是安全、合理的，在術(shù)者能力范圍內(nèi)及保證患者安全的情況下，子宮體積在12-16孕周，也可以行TVH手術(shù)，對(duì)于≥20孕周的巨大子宮需要多位術(shù)者配合完成。
在處理大子宮時(shí)，多個(gè)因素如子宮的活動(dòng)度、陰道的彈性以及骨盆寬度等，對(duì)TVH手術(shù)的成功至關(guān)重要。我們通常會(huì)通過(guò)B超、孕周對(duì)照等方法來(lái)評(píng)估子宮的大小。要確定大子宮是否適合通過(guò)陰道切除，還需仔細(xì)考慮患者是否存在手術(shù)禁忌證，并關(guān)注子宮的活動(dòng)度、形態(tài)以及邊緣角度等特征。例如，需要觀察子宮是否能在多個(gè)平面自由活動(dòng)，牽拉宮頸時(shí)子宮是否有生理性下降，以及子宮前后黏膜是否存在粘連等情況。
在切除大子宮時(shí)，需要特別注意技巧。陰道黏膜的切口應(yīng)該盡量寬大，可采用倒“T”型切口，以便更好地暴露手術(shù)視野。同時(shí)，應(yīng)盡可能通過(guò)陰道處理宮旁組織，并在處理完子宮動(dòng)脈后再進(jìn)行子宮的碎解。如果在子宮下段遇到子宮肌瘤，應(yīng)先剔除肌瘤，再繼續(xù)向上處理宮旁組織，并逐步縮減子宮體積。
一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)子宮重量超過(guò)300g時(shí)，很難完整地通過(guò)陰道取出。這時(shí)，需要先碎解子宮。在縮減子宮體積的過(guò)程中，首先要切除與子宮相連的宮頸，使宮體變?yōu)閳A形。然后，將宮體剖成兩半，邊剖邊翻滾子宮，以便更好地暴露內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在剖切過(guò)程中，如果遇到肌瘤，應(yīng)及時(shí)剔除，再繼續(xù)翻滾和碎解子宮，直至其體積足夠小，能夠順利取出。
難點(diǎn)三：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮前后方有粘連
在手術(shù)過(guò)程中，可能會(huì)遇到子宮前方或后方粘連的情況。面對(duì)子宮前方的粘連，首先打開(kāi)后腹膜。如果子宮體積較小，可以運(yùn)用鉤形鉗打開(kāi)后腹膜，并從后方進(jìn)入盆腔，確保緊貼子宮并繞過(guò)宮底，向前壁下方頂起前腹膜，以此作為指引。若子宮較大，在打開(kāi)后腹膜后，將子宮從后向外翻出，此過(guò)程中也可以適當(dāng)碎解子宮，然后再?gòu)纳贤路蛛x子宮的前方粘連。
面對(duì)子宮后方的粘連時(shí)，先打開(kāi)前腹膜，并將子宮從前方逐漸翻出。隨后，從上至下，從宮底向下方逐步分離與子宮的粘連。
若遇到粘連嚴(yán)重，甚至前后腹膜均難以打開(kāi)的情況，就需要靈活調(diào)整手術(shù)方案，考慮轉(zhuǎn)為腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，以確?；颊叩陌踩褪中g(shù)的順利進(jìn)行。
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對(duì)于年輕醫(yī)生如何更快速、準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)TVH技術(shù)，您有哪些建議？
由于經(jīng)陰道手術(shù)的操作環(huán)境相對(duì)狹窄，術(shù)野暴露困難，因此，手術(shù)人員之間的配合要求較高。這也就意味著，執(zhí)行此類手術(shù)需要具備深厚的手術(shù)功底，而這樣的功底往往需要長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和實(shí)踐來(lái)積累。這個(gè)培訓(xùn)過(guò)程必須是循序漸進(jìn)的，以確保醫(yī)生能夠逐步掌握所需的技巧。
對(duì)于年輕醫(yī)生來(lái)說(shuō)，尤其如此。在進(jìn)修的過(guò)程中，首先需要扎實(shí)掌握手術(shù)的基本功，比如打結(jié)、縫針等技巧。如果這些基礎(chǔ)技能尚未熟練，那么從陰道進(jìn)行全子宮切除術(shù)將會(huì)面臨極大的困難。因此，年輕醫(yī)生需要有開(kāi)腹手術(shù)等基礎(chǔ)，才能進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握經(jīng)陰道手術(shù)的技巧。
年輕醫(yī)生還需要深入理解經(jīng)陰道手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)之間的區(qū)別，以及它們?cè)诮馄赎P(guān)系上的不同。同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到，作為婦科醫(yī)生，掌握經(jīng)陰道手術(shù)的重要性，這是一名優(yōu)秀的婦科醫(yī)生，必須掌握的一門技能。只有掌握了這門技能，從醫(yī)道路才能走得更遠(yuǎn)、更寬廣，對(duì)病人來(lái)說(shuō)也更有保障。
為了真正掌握這門技能，年輕醫(yī)生除了學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)外，還需要積極參加各種學(xué)習(xí)班、會(huì)議，從中吸取他人的經(jīng)驗(yàn)。在有了扎實(shí)的基礎(chǔ)之后，選擇跟隨有經(jīng)驗(yàn)的老師進(jìn)一步進(jìn)修，通過(guò)精講班等形式深入理解并實(shí)踐手術(shù)技巧，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐步提升自己的技能。
根據(jù)學(xué)習(xí)曲線理論，一般而言，醫(yī)生在完成100-200例TVH手術(shù)后，才能達(dá)到專長(zhǎng)、熟練的程度。美國(guó)克利夫蘭診所的研究也表明，經(jīng)陰道手術(shù)技能的提升與培訓(xùn)年份和手術(shù)量密切相關(guān)。因此，為了做好經(jīng)陰道手術(shù)、確保病人的安全，我們必須具備熟練的手術(shù)技巧、默契的團(tuán)隊(duì)配合以及滿意的麻醉等條件，這些都是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。
1.子宮大小
推薦意見(jiàn)：子宮體積≤12孕周行TVH是安全、合理的。在術(shù)者能力范圍內(nèi)及保證患者安全的情況下，子宮體積12-16孕周也可行TVH（推薦級(jí)別：2B類）。
2.盆腔手術(shù)史
推薦意見(jiàn)：既往有盆腔手術(shù)史并不是TVH的絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)仔細(xì)評(píng)估子宮活動(dòng)度，排除廣泛致密的盆腔粘連。對(duì)于嚴(yán)重盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（炎癥病史，如闌尾炎、憩室炎或盆腔炎性疾??；或盆腔放療），通常首先進(jìn)行腹腔鏡檢查，觀察盆腔解剖并分解粘連（推薦級(jí)別：2B類）。
3.無(wú)陰道分娩史
推薦意見(jiàn)：無(wú)陰道分娩史行TVH是安全、可行的（推薦級(jí)別：2B類）。
4.剖宮產(chǎn)史
推薦意見(jiàn)：剖宮產(chǎn)史不是TVH的禁忌證，但應(yīng)警惕出血及泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥（推薦級(jí)別：2B類）。
5.附件手術(shù)
推薦意見(jiàn)：有指征者可在TVH同時(shí)行輸卵管切除術(shù)或附件切除術(shù)（推薦級(jí)別：2B類）。
6.肥胖患者
推薦意見(jiàn)：建議BMI≥30的患者，子宮切除術(shù)的路徑優(yōu)先考慮采用TVH，推薦患者術(shù)前進(jìn)行體重管理（推薦級(jí)別：1類）。
7.術(shù)后陰道頂端脫垂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)前，需評(píng)估陰道頂端脫垂風(fēng)險(xiǎn)以確定是否需同時(shí)行預(yù)防性陰道頂端懸吊/固定術(shù)（推薦級(jí)別：2B類）。
8.術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)前需完善生殖道感染性疾病的篩查，必要時(shí)行藥敏試驗(yàn)；TVH術(shù)前應(yīng)完成子宮頸癌篩查；如有貧血，嚴(yán)重時(shí)需術(shù)前糾正（推薦級(jí)別：2B類）。
9.麻醉方式的選擇
推薦意見(jiàn)：目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)確定何種麻醉方式更適宜TVH，麻醉醫(yī)生應(yīng)綜合評(píng)估確定最佳麻醉方式（推薦級(jí)別：2A類）。
10.圍術(shù)期抗菌藥物的使用
推薦意見(jiàn)：TVH圍術(shù)期需預(yù)防性使用抗生素，抗生素的選擇需合乎應(yīng)用指征，兼顧考慮患者個(gè)體差異，適時(shí)調(diào)整治療方案（推薦級(jí)別：2A類）。
11.患者體位
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)中，患者膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的彎曲角度應(yīng)維持在90°，確保無(wú)外力壓迫神經(jīng)或肌肉（推薦級(jí)別：2B類）。
12.放置導(dǎo)尿管
推薦意見(jiàn)：術(shù)前、術(shù)時(shí)導(dǎo)尿或留置尿管可提高TVH的安全性（推薦級(jí)別：2B類）。
13.陰道準(zhǔn)備
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)前需行陰道準(zhǔn)備。消毒溶液推薦4%氯己定葡萄糖酸鹽或聚維酮碘或0.5%碘伏溶液；碘過(guò)敏者可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)南緞ㄍ扑]級(jí)別：1類）。
14.術(shù)中出血
推薦意見(jiàn)：當(dāng)TVH術(shù)中出現(xiàn)大出血時(shí)，主刀醫(yī)生需權(quán)衡不同止血方法的利弊，并始終以患者的安全和最佳恢復(fù)效果為首要考量，采取最適宜的醫(yī)療決策（推薦級(jí)別：2B類）。
15.膀胱損傷
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，應(yīng)仔細(xì)識(shí)別膀胱裂口與輸尿管開(kāi)口距離，裂口距離輸尿管開(kāi)口≤2cm，建議使用輸尿管支架或雙J管，再修補(bǔ)膀胱（推薦級(jí)別：2B類）。
16.膿腫
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)后殘端膿腫通?？梢酝ㄟ^(guò)陰道切口進(jìn)行引流（推薦級(jí)別：2B類）。
17.術(shù)后出血
推薦意見(jiàn)：TVH術(shù)后出現(xiàn)大量陰道流血或內(nèi)出血時(shí)，需要盡快評(píng)估是否存在陰道殘端裂開(kāi)或血管斷端出血，快速定位并予以規(guī)范處置（推薦級(jí)別：2B類）。
18.瘺
推薦意見(jiàn)：術(shù)后≥3d發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道瘺，可在保持膀胱空虛狀態(tài)下觀察3~6個(gè)月，再考慮手術(shù)修補(bǔ)（推薦級(jí)別：2B類）。
19.靜脈血栓栓塞癥（VTE）
推薦意見(jiàn)：TVH患者在圍術(shù)期都應(yīng)進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施（推薦級(jí)別：2B類）。
專家簡(jiǎn)介
柳曉春 教授
·主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師
·佛山市婦幼保健院婦科顧問(wèn)
·中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)陰式手術(shù)專委會(huì)，名譽(yù)主委
·中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組委員
·中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
·中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)陰式手術(shù)學(xué)組副主委
在經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)、盆底重建手術(shù)、腹腔鏡和宮腔鏡技術(shù)、生殖器官矯正術(shù)方面有深厚的技術(shù)功底和獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。多年來(lái)，曾無(wú)數(shù)次被應(yīng)邀到全國(guó)許多地方進(jìn)行經(jīng)陰道子宮手術(shù)的演示和帶教，為國(guó)內(nèi)推廣和普及經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)作出了努力。先后主持和參與省、市級(jí)科研課題20余項(xiàng)，獲佛山市科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)，發(fā)表論文近30余篇，主編專著4部，參編專著3部。
