《子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023年版）》的制定和頒布規(guī)范了子宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC)的診斷與治療，有助于提高我國(guó)子宮頸機(jī)能不全的規(guī)范化診治水平，從而改善妊娠期圍產(chǎn)兒的結(jié)局，對(duì)于臨床醫(yī)生們來(lái)說(shuō)具有很大的指導(dǎo)作用。因此婦產(chǎn)科網(wǎng)邀請(qǐng)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭瑞霞教授詳細(xì)解讀此版指南的要點(diǎn)。

CIC的先天性因素包括子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織?。ㄈ鏓hlers-Danlos綜合征）、超雌綜合征等，可能造成子宮頸組織的結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導(dǎo)致患者子宮頸承重能力降低。CIC的后天因素主要是婦科手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷（如子宮頸管內(nèi)縱隔切開(kāi)術(shù)、子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)或廣泛切除術(shù)、反復(fù)機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導(dǎo)致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內(nèi)口組織結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，引起子宮頸病理性擴(kuò)張和松弛。

無(wú)論是存在先天性因素還是后天性因素，都不能單純依據(jù)高危因素做出CIC診斷和治療。CIC主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查、專(zhuān)科檢查等綜合評(píng)估后進(jìn)行診斷。

（1）病史 

最常見(jiàn)的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上者。臨床醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)，有無(wú)結(jié)締組織病等基礎(chǔ)疾病，有無(wú)染色體發(fā)育異常等，同時(shí)還應(yīng)注意既往有宮頸手術(shù)創(chuàng)傷史的高危人群。

（2）臨床表現(xiàn) 

CIC的特點(diǎn)是在缺乏明顯宮縮情況下發(fā)生的無(wú)痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴宮頸管擴(kuò)張。臨床醫(yī)生在判斷臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估有無(wú)宮縮、腹痛等。

（3）超聲檢查 

經(jīng)陰道超聲檢查在評(píng)估宮頸長(zhǎng)度及擴(kuò)張情況時(shí)優(yōu)于經(jīng)腹超聲。臨床醫(yī)生在懷疑患者存在CIC時(shí)，在經(jīng)過(guò)充分溝通并經(jīng)患者同意后，首選經(jīng)陰道超聲檢查。超聲檢測(cè)中偶然發(fā)現(xiàn)的單純子宮頸短?。ㄩL(zhǎng)度<25mm），在既往無(wú)早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)史的情況下，孕婦并不一定存在CIC，臨床醫(yī)生應(yīng)注意對(duì)此類(lèi)情況進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察。

（4）專(zhuān)科檢查 

主要是非孕期時(shí)8號(hào)Hegar子宮頸擴(kuò)張棒無(wú)阻力通過(guò)宮頸內(nèi)口。

總的來(lái)說(shuō)，子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前針對(duì)CIC的唯一有效術(shù)式，在一定程度上加強(qiáng)子宮頸的機(jī)械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)帶來(lái)的負(fù)荷，避免子宮頸口擴(kuò)張，降低其上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，可以有效起到延長(zhǎng)孕周、提高新生兒存活率的作用，顯著改善妊娠結(jié)局。子宮頸環(huán)扎術(shù)按手術(shù)途徑不同可分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代。按手術(shù)時(shí)機(jī)不同可分為孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎。按緊急程度不同可分為擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎。

①經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)：是孕后環(huán)扎的主要術(shù)式。確診CIC的患者推薦首選妊娠14~16周內(nèi)或既往流產(chǎn)發(fā)生的妊娠周數(shù)前3~4周行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)。但對(duì)子宮頸切除者、先天性無(wú)子宮頸、子宮頸陰道部過(guò)于短小者以及有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史的患者不適合此術(shù)式。

②經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)：包括孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見(jiàn)。主要適用于經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過(guò)短或子宮頸瘢痕過(guò)硬等不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎的患者。由于孕后手術(shù)難度較孕前增高，建議盡可能孕前行經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)。少數(shù)情況下孕期就診者，建議在妊娠8~14周進(jìn)行手術(shù)。

③緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)：該術(shù)式是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。手術(shù)指征為子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張<40mm，且無(wú)明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無(wú)明顯感染跡象。而對(duì)于子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張>40mm，尤其是羊膜囊外凸超過(guò)子宮頸外口的孕婦通常不再考慮緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

子宮頸環(huán)扎術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。

研究表明，子宮頸錐切術(shù)后并不是所有患者都會(huì)發(fā)生CIC，但子宮頸錐切深度每增加1mm，早產(chǎn)率增加6%。因此，殘留子宮頸長(zhǎng)度越短，發(fā)生CIC概率越高。當(dāng)錐切深度>15mm時(shí)，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比為1.259。因此，子宮頸錐切術(shù)后不推薦進(jìn)行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)，是否需要行子宮頸環(huán)扎術(shù)需要結(jié)合殘留子宮頸大小及長(zhǎng)度等具體情況來(lái)考慮。但對(duì)于有保留生育要求的早期子宮頸癌患者，行廣泛子宮頸切除術(shù)后，會(huì)發(fā)生CIC，因此，建議在術(shù)中同時(shí)行子宮頸環(huán)扎術(shù)。若術(shù)中未行子宮頸環(huán)扎術(shù)，也可選擇在擬孕前行經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)。

子宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期用藥，主要涉及兩大類(lèi)，一類(lèi)是宮縮抑制劑，一類(lèi)是抗生素。

圍手術(shù)期常用的宮縮抑制劑有吲哚美辛、硫酸鎂、利托君等，在用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。術(shù)前可給予吲哚美辛，不僅可以有效預(yù)防宮縮，還可以有效減少胎兒尿液生成，降低宮腔壓力，尤其適用于羊水過(guò)多者。

CIC患者在子宮頸環(huán)扎術(shù)后推薦使用宮縮抑制劑，可以降低子宮平滑肌的收縮敏感性，抑制宮縮，提高手術(shù)成功率，延長(zhǎng)孕周，改善母嬰預(yù)后。對(duì)于圍手術(shù)期抗生素的使用，目前尚無(wú)證據(jù)證明擇期行宮頸環(huán)扎術(shù)后需要常規(guī)使用抗生素，因此，子宮頸環(huán)扎術(shù)后不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但是緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后建議應(yīng)用抗生素。