技巧展示
鑒于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)方式，又是單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，此文針對初學(xué)者，簡要概述此手術(shù)的要點(diǎn)。同時，在常規(guī)的全子宮切除術(shù)中加入對輸尿管的游離，希望能同時解決大家對輸尿管游離方面的困惑。
1．輸尿管的處理
全子宮切除手術(shù)中，舉宮器的使用可使輸尿管遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，大多數(shù)情況下可不必游離輸尿管，但在部分大子宮、闊韌帶肌瘤、嚴(yán)重粘連等困難子宮切除術(shù)中，為保證手術(shù)安全，需游離輸尿管，所以掌握游離輸尿管的技巧顯得尤其重要。
下面以左側(cè)為例，分享輸尿管游離的技巧。
1.1 先打開左側(cè)盆腹膜：向右牽拉乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆腹壁的腹膜會形成一個“溝”，在此溝處切開腹膜即可找到黃白相間疏松的Toldt間隙，打開足夠的間隙，為暴露輸尿管做準(zhǔn)備。（圖1）
圖1
一直向下打開盆腹膜，并切斷子宮圓韌帶，這個過程中注意超聲刀向上挑，避免損傷髂外動靜脈（如圖2延虛線打開）。
圖2
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1.2 助手向右側(cè)牽拉骨盆漏斗韌帶及腹膜，于疏松的筋膜中尋找輸尿管，注意鑒別輸尿管與髂內(nèi)動脈，髂內(nèi)動脈更靠近腰大肌，輸尿管則“趴”在拉開的右側(cè)腹膜上。（解剖關(guān)系如圖3）
圖3
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1.3 主刀使用無損傷鉗鉗夾輸尿管向左側(cè)牽拉，因結(jié)締組織中有小血管，鈍性分離可能導(dǎo)致出血，推薦使用超聲刀，以“分分切”的方法邊鈍性分離邊切開疏松的結(jié)締組織，游離出岡林間隙，讓輸尿管遠(yuǎn)離右側(cè)腹膜，即遠(yuǎn)離我們需要切斷的區(qū)域，保護(hù)輸尿管，讓其享受“VIP”待遇。（圖4）
圖4
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2．附件的處理
附件的處理分為輸卵管切除和附件切除，要點(diǎn)在于手術(shù)時要熟悉所有的血管分布，這樣才能做到術(shù)野干凈，“刀不血刃”，否則可能“血肉模糊”。
2.1 如圖所示，我們可以看到輸卵管系膜的血管位置，切除輸卵管時，注意緊貼輸卵管切除，這樣可以避開血管網(wǎng)，超聲刀切開基本不出血。推薦使用超聲刀切開以后，雙極電凝系膜殘端，避免延遲出血。（圖5）
圖5
2.2 打開骨盆漏斗韌帶的內(nèi)側(cè)腹膜（外側(cè)腹膜在游離輸尿管時已打開），游離骨盆漏斗韌帶。（圖6）
圖6
2.3 切斷骨盆漏斗韌帶時，可選擇使用Ham-lock夾閉后切斷，相對更加牢固；也可選擇雙極電凝后切斷。（圖7）
圖7
因?yàn)榇饲耙延坞x輸尿管，這些操作均在直視輸尿管的情況下完成，這樣可以最大程度上保證“VIP”安全。
3.膀胱的處理
3.1 處理完附件后，向下打開闊韌帶，注意不要太靠近子宮體，因?yàn)檫@里有子宮的血管攀附走行。（圖8）
圖8
打開闊韌帶后我們可以看到宮旁血管，我們在舉宮杯杯緣以上，繼續(xù)橫向打開膀胱反折腹膜直至對側(cè)，注意不要損傷宮旁血管。初學(xué)者擔(dān)心損傷膀胱，一般會選擇盡量遠(yuǎn)離膀胱，這樣難以找到合適的間隙，容易導(dǎo)致出血，出血后難免心慌，影響手術(shù)進(jìn)程。（圖9）
圖9
3.2 部分患者有剖宮產(chǎn)史、錐切病史、內(nèi)異癥、盆腔炎癥，導(dǎo)致反折腹膜處嚴(yán)重粘連，難以準(zhǔn)確找到手術(shù)間隙。這時我們可以選擇側(cè)入法，由內(nèi)向外找到間隙再打開反折腹膜，避免損傷膀胱。
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3.3 下推膀胱時，左手大把鉗夾腹膜及膀胱組織，用力上提，這樣可減少膀胱撕扯傷，且更容易看到“天使的發(fā)絲”，即膀胱與宮頸之間的潛在間隙；不停改變鉗夾的位置，以保證足夠的張力，超聲刀邊分離邊切開。下推膀胱至舉宮杯緣以下2cm左右，以便后期有足夠的距離縫合陰道殘端。（圖10）
圖10
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4.宮旁的處理
4.1 因使用舉宮器后，輸尿管被推擠到舉宮杯緣以下，所以，將膀胱下推后，舉宮杯緣以上為手術(shù)的安全區(qū)域，在此位置進(jìn)行操作一般情況下不會損傷膀胱及輸尿管。（圖11.12）
圖11
圖12
4.2 切開子宮動脈周圍的結(jié)締組織，裸化血管。（圖13）
圖13
4.3 雙極大把鉗夾血管，反復(fù)電凝血管成條索狀，盡量保證距離舉宮杯緣2cm的血管都被電凝，可減少出血。（圖14）因此處血管多為螺旋狀，難以一次性電凝徹底，可將雙極插入血管中間，分次電凝。
圖14
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4.4 切斷血管時，選擇距離杯緣1.5cm左右緊貼宮體切斷，向下邊推邊切至杯緣處，這樣可以留有足夠的血管斷端供后期套扎。在這個過程中，如再次出現(xiàn)出血，繼續(xù)使用雙極電凝止血，但要注意勿超過舉宮杯緣，以免對輸尿管造成熱損傷（圖15）
圖15
5.殘端的處理
5.1 于舉宮杯緣切開陰道，推薦使用超聲刀切開，超聲刀較單極電勾產(chǎn)熱小，切緣破環(huán)小，更利于術(shù)后恢復(fù)。（圖16）
圖16
5.2 縫合殘端的時候，可選擇普通的微喬線，但要注意一定要拉緊縫線，否則后期有陰道流液或殘端裂隙產(chǎn)生，影響愈合；若選擇V-lock縫線，雖然殘端不容易出現(xiàn)裂隙，但縫合處理不好可能導(dǎo)致膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺，所以注意縫合和套扎的時候一定遠(yuǎn)離膀胱、輸尿管。（圖17.18）
圖17
圖18
5.3 下面用圖片及視頻為大家展示陰道殘端縫合的詳細(xì)步驟。
圖19
圖20
圖21
圖22
圖23
圖24
圖25
圖26
圖27
圖28
圖29
圖30
圖31
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專家簡介
劉軍秀 教授
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
?中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)腫瘤學(xué)分會青年委員會 委員
?廣東省醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會 常務(wù)委員
?廣東省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組 副組長
?中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會 青年委員
?廣東省醫(yī)師協(xié)會婦科內(nèi)鏡醫(yī)師分會 委員
?廣東省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會 常務(wù)委員
?中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會婦科加速康復(fù)外科專業(yè)委員會 副主委
?中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會腫瘤生殖專委會青年委員會 副主委
?中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會婦科分會青年委員會 副主委
?廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 副主委
?廣州抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 常務(wù)委員
?中國初級衛(wèi)生保健基金會婦科專業(yè)委員會 常務(wù)委員
?中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委會 常務(wù)委員
?中國醫(yī)藥教育協(xié)會婦科專業(yè)委會宮頸病變分會 常務(wù)委員
?廣東省臨床醫(yī)學(xué)會腫瘤微創(chuàng)委員會 常務(wù)委員
?廣東省健康管理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會 常務(wù)委員
?廣東省健康管理學(xué)會腫瘤MDT專業(yè)委員會 常務(wù)委員
?廣東省健康管理學(xué)會腫瘤MDT專業(yè)委員會 副秘書長
?廣東省健康管理學(xué)會干細(xì)胞和再生醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化專委會 常務(wù)委員
?《婦科與遺傳（電子版）》編輯委員會 青年編委
?南方腫瘤臨床研究協(xié)會婦科腫瘤分子診療專委會 委員
?中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會腔鏡與微創(chuàng)技術(shù)分會 委員
?中國醫(yī)師學(xué)會微無創(chuàng)專委會生育力保護(hù)組 委員
?中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專委會婦科腫瘤專家組 委員
多年師從姚書忠教授與何勉教授，對婦科常見病、多發(fā)病以及疑難疾病具有較多的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。擅長應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)診治宮頸機(jī)能不全、子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病；在婦科腫瘤方面有多年積累，近年來更為側(cè)重婦科惡性腫瘤的診治。
負(fù)責(zé)國家衛(wèi)計(jì)委中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科內(nèi)鏡四級培訓(xùn)基地的進(jìn)修生培訓(xùn)管理工作，成績斐然?？茖W(xué)研究方面著重于宮頸癌的分子生物學(xué)研究，獲得國家自然科學(xué)基金（面上項(xiàng)目）2項(xiàng)，國家自然基金項(xiàng)目（青年）1項(xiàng)，廣東省自然科學(xué)基金1項(xiàng)，廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目基金1項(xiàng)，發(fā)表第一作者SCI研究論文10余篇，在國內(nèi)專業(yè)雜志發(fā)表研究論文多篇。2018年入選“廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才”。
團(tuán)隊(duì)成員簡介
張帆
西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，主治醫(yī)師。
從事婦科工作10年，曾于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，擅長宮頸癌、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥的診治，能熟練進(jìn)行腹腔鏡，宮腔鏡手術(shù)。
責(zé)編：liu
