手術(shù)介紹

?回顧性分析資料

2012年1月-2018年3月孕期確診為宮頸機能不全49例患者的臨床資料，經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦29例；既往流產(chǎn)次數(shù)0~6（1.8±1.1）次，其中初次妊娠不明原因的中孕流產(chǎn)史6例；部分患者有宮頸手術(shù)史：初次妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)19例，中孕引產(chǎn)術(shù)10例，行宮頸錐切術(shù)7例，分別從經(jīng)陰道與腹腔鏡下手術(shù)方面，比較患者術(shù)后情況（術(shù)后保胎天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥：一周內(nèi)陰道出血率、胎膜早破率、感染率）及妊娠結(jié)局（活產(chǎn)率、延長妊娠孕周、分娩孕周）。

表1 不同組別患者臨床特征

表2 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎與腹腔鏡下宮頸環(huán)扎患者術(shù)后情況比較

?宮頸機能不全診斷標準

①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史；

②孕中晚期流產(chǎn)，流產(chǎn)時無先兆癥狀，表現(xiàn)為無明顯宮縮痛而宮頸管消失、羊膜囊突出；

③非孕期時，可將 8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔；

④非孕期時子宮輸卵管碘油造影顯示子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴張；

⑤非孕期時超聲測量宮頸內(nèi)口水平的宮頸管寬度＞0.6cm；

⑥孕12周后，超聲檢查宮頸長度＜2.5cm，寬度＞3.2cm，內(nèi)徑＞0.5cm。

具備上述診斷標準第1條，并符合其他 5 條中任何1條即可確診為宮頸機能不全。

?腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)方法

·行全身麻醉，取平臥位，用碘伏消毒、鋪單，于臍部及下腹部兩側(cè)作4個穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械待操作。

·剪刀打開膀胱腹膜反折，略推膀胱，用兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶（Mersilene帶），將縫針由彎變直，由子宮后方向前進針，一端自子宮后方右側(cè)闊韌帶近宮頸與骶韌帶交界處無血管區(qū)穿過，因孕中期子宮較大，故應(yīng)使患者略左傾以擴大手術(shù)操作空間、充分暴露手術(shù)操作部位，確保避免子宮及其他臟器組織損傷，另一端同法穿過左側(cè)闊韌帶近宮頸與骶韌帶交界處無血管區(qū)。

·在打結(jié)前檢查環(huán)扎帶是否在宮頸管內(nèi)口處并檢查是否有卵巢輸卵管等組織進入環(huán)扎帶內(nèi)，調(diào)整后在子宮前方打結(jié)環(huán)扎帶，為保持環(huán)扎帶緊縮狀態(tài)，至少打4道結(jié)。

·2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱反折腹膜。

表3 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎與腹腔鏡下宮頸環(huán)扎患者妊娠情況比較

?終止妊娠方法及遺留縫線處理

·腹腔鏡下環(huán)扎的患者足月妊娠或存活的早產(chǎn)兒需要采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，在術(shù)中可同時拆除縫線，對于有再次妊娠要求的患者可保留縫線，無癥狀時可保留縫線，但當患者有反復(fù)盆腔炎癥、慢性盆腔痛時可考慮腹腔鏡手術(shù)取出縫線。

·對于孕中期胎兒異常、不能控制的流產(chǎn)早產(chǎn)且胎兒不能存活，且孕周較大胎兒不能經(jīng)陰道娩出時可選擇切開后穹窿拆除縫線，經(jīng)陰道娩出胎兒，但由于縫扎位置較高，經(jīng)陰道拆除縫線有一定困難且使孕期盆腔充血、術(shù)中失血多且增大損傷腸管風險；也可選擇經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹小切口切斷縫線，經(jīng)陰道娩出胎兒，待再次準備妊娠時行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)。

?腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點

·腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)更為微創(chuàng)，也具有陰式手術(shù)不具備的優(yōu)勢，療效優(yōu)于開腹或陰式手術(shù), 腹腔鏡的諸多優(yōu)勢使患者更容易接受此類手術(shù)。

·腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)成功率高于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)已是不爭的事實，然而，腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)一般用于未孕及孕早期，但對于孕中期宮頸短或經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的病人，能否作為彌補手段值得探討。

·孕中期腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)效果良好，但對暴露子宮峽有一定難度，如果助手配合得當，還是可行的。