人工流產是避孕失敗的補救措施，人工流產術終止早期妊娠目前被廣泛應用（小于10周的采用負壓吸引術，大于10周的采用鉗刮術）。無論采用哪種術式，宮頸擴張困難如初產婦、宮頸異常、宮頸手術史、青少年女性（年齡≤17歲）和預期宮頸擴張困難等常影響手術操作，且容易引起并發(fā)癥，如人流綜合征、宮頸損傷、子宮穿孔出血甚至遠期宮頸機能不全等。 在人流術前軟化宮頸及進行宮頸準備，可減少上述并發(fā)癥，縮短手術時間及降低手術難度，建議手術流產前常規(guī)進行宮頸準備。臨床中手術流產前常用的宮頸預處理藥物包括米非司酮、前列腺素衍生物和間苯三酚等。 01 米非司酮 作用機制：米非司酮可拮抗孕酮促使宮頸膠原分解，并可促進內源性前列腺素合成，同時可抑制前列腺素脫氫酶合成，使前列腺素降解降低，內源性前列腺素合成增加，從而使膠原合成減弱，分解加強，使宮頸軟化[1-2]。 優(yōu)點：米非司酮與米索前列醇相比較，米非司酮所導致的陰道出血及腹痛發(fā)生率明顯降低，因此，米非司酮在無痛人流術患者宮頸軟化中的應用更具有優(yōu)勢。 注意事項：米非司酮禁忌證較多，如心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全者，帶宮內節(jié)育器妊娠和懷疑宮外孕者，年齡超過35歲的吸煙婦女。由于術前預處理時間較長，起效相對較慢，患者依從性較差。 02 米索前列醇——前列腺素E1衍生物 作用機制：米索前列醇通過刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解，或由于彈性蛋白酶及氨基葡萄糖聚合酶的變異，使膠原纖維排列改變，而達到宮頸軟化和擴張的作用。 注意事項：米索前列醇吸收入血時間較長，因此對宮頸軟化作用較慢，多數(shù)患者需提前3h給藥，用于宮頸預處理，才能達到理想的宮頸軟化擴張的效果。 03 間苯三酚——非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥 作用機制：間苯三酚可直接作用于宮頸管的肌肉及結締組織，使宮頸充分軟化松弛，而對子宮的生理性收縮無影響[3]。 優(yōu)點：間苯三酚最大特點是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時，不會產生口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥、體溫升高及尿潴留等抗膽堿樣不良反應，也不會引起低血壓、心率加快、心律失常等，對心血管系統(tǒng)的影響極小，只作用于痙攣平滑肌，對正常平滑肌影響很小[4]。尤其適用于手術時間長和有心血管疾病、青光眼等內科合并癥者。 04 臨床應用 均可以用于足月引產、人流術前以及宮腔鏡檢查前。 2021年中華醫(yī)學會計劃生育學分會發(fā)表的《規(guī)范人工流產全程管理建議》中建議： ?術前3小時陰道放置米索前列醇400μg ?術前2-3小時舌下含服米索前列醇400μg ?術前24-48小時口服米非司酮100-150mg 2022 WHO《Abortion care guideline》建議： ?術前24-48小時口服米非司酮200mg ?術前1-2小時舌下含服（優(yōu)于陰道用藥）米索前列醇400μg ?術前2-3小時陰道用藥/口腔頰粘膜用藥米索前列醇400μg ?不推薦使用滲透性擴張棒 2017 FIGO指南建議： ?術前1小時舌下含服米索前列醇400μg ?術前3小時陰道用藥米索前列醇400μg 目前我國人工流產形勢依然嚴峻，中國衛(wèi)生健康年鑒2020顯示，近年來我國接受人工流產的女性平均每年大約900多萬人。其中低齡者、未育者所占比例更是突出，重復人工流產的比例也較高[5]。人工流產可能發(fā)生一系列術中并發(fā)癥（如術中出血、心腦綜合征、子宮穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等）、術后近期并發(fā)癥（如吸宮不全、宮腔積血、盆腔炎性疾病、子宮內膜損傷、宮頸宮腔粘連、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、異常子宮出血繼發(fā)閉經(jīng)等）及遠期嚴重并發(fā)癥（如繼發(fā)不孕、不良妊娠結局、心理異常等）。這些并發(fā)癥對婦女的生殖健康及身心健康均造成損害。如再次妊娠可能會增加自然流產早產、胎盤異常及低體重兒等不良妊娠結局的發(fā)生風險，危害母嬰安全[5]。我科自2019年開始對于要求人流或者因胎兒發(fā)育欠佳需要人流手術的患者常規(guī)進行宮頸準備，下面把我科流程分享給大家僅供參考： Part.01 詳細詢問病史并識別高危因素，術前常規(guī)查體，常規(guī)化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、血hcg、凝血功能、血型、白帶常規(guī)及艾梅乙檢查，排除手術禁忌，行婦科超聲檢查確定宮內妊娠排除異位妊娠，若為瘢痕子宮則需排除瘢痕妊娠； Part.02 若無手術禁忌，則常規(guī)開口服藥物預防感染，首選多西環(huán)素，若之后有生育要求常規(guī)開雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝促進子宮內膜恢復。若無米非司酮使用禁忌證，小于8周的常規(guī)在術前24-48小時給予米非司酮150mg分2次口服；大于8周的常規(guī)術前24-48小時給予米非司酮200mg分2次口服或頓服；若有米非司酮使用禁忌則用米索前列醇術前3小時舌下含服400μg（2片）； Part.03 手術當天告知若行無痛則至少空腹6小時，來院前口服多西環(huán)素2粒預防術后感染，來醫(yī)院后對于米非司酮宮頸準備的患者術前半小時常規(guī)給予舌下含服400μg（2片）以減少術中出血。對于宮頸準備后的患者擴張宮頸非常容易，有部分患者甚至不需要擴張宮頸，對于手術醫(yī)生來說，大大降低了手術難度。術中常規(guī)B超引導下手術，大大降低術后殘留等并發(fā)癥，若無生育要求則在患者知情選擇下可直接行宮內節(jié)育器放置術； Part.04 術后對于有生育要求的患者常規(guī)給口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝幫助子宮內膜修復，術后對患者進行流產后的人文關懷，必要時提供心理咨詢，同時做好流產后的避孕服務。在人工流產術后1個月，根據(jù)生育要求，指導選擇并實施高效的避孕方法。
