隨著我國居民生活方式的改變，糖尿病患病人數(shù)增長迅速；與此同時，我國生育政策調(diào)整后，高齡孕婦比例有所上升。而妊娠期高血糖作為妊娠期最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率亦隨之上升，且存在造成嚴(yán)重不良母嬰結(jié)局的可能，嚴(yán)重威脅兩代人生命健康，如何管控已經(jīng)成為一個重大公共衛(wèi)生問題。
為此，北京大學(xué)第一醫(yī)院楊慧霞教授作為行業(yè)發(fā)展的重要引領(lǐng)者和推動者，針對妊娠期高血糖的管理現(xiàn)狀及「全程管理理念」的重要意義進(jìn)行全面分析和解答。
妊娠期高血糖形勢嚴(yán)峻，患病率高、危害重、知曉率低
楊慧霞教授首先介紹了妊娠期高血糖的定義?！度焉锲诟哐窃\治指南（2022）》在2014版指南的基礎(chǔ)上更新，「妊娠合并糖尿病」的概念已經(jīng)發(fā)展為「妊娠期高血糖」，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿?。℅DM）[1]。
談及流行病學(xué)，楊慧霞教授表示，無論是從全球范圍還是我國范圍來看，GDM均占妊娠期高血糖的80%以上，PGDM占比相對較少[2,3]。但是，「PGDM患者無論是患1型糖尿病還是2型糖尿病，其血糖升高幅度及持續(xù)時間等均比GDM患者更為嚴(yán)重。」
就我國目前具體情況而言，楊慧霞教授介紹，據(jù)一項在中國大陸地區(qū)開展、納入了25項研究、共計79,064名中國參與者的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，GDM發(fā)病率平均為14.8%（95% CI 12.8%～16.7%）[4]。
2017年，楊慧霞教授團(tuán)隊對北京地區(qū)15家醫(yī)院的15,194名孕婦進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，GDM在全體孕婦中占比為19.7%，可見發(fā)病率之高。同時，這項研究還發(fā)現(xiàn)GDM風(fēng)險與年齡相關(guān)，17～46 歲女性年齡每增長1歲，GDM風(fēng)險增加5.3%[5]。
「自從我們國家生育政策調(diào)整以后，高齡妊娠的女性越來越多，35歲及以上女性發(fā)生GDM的風(fēng)險明顯要高于35歲以下女性?！箺罨巯冀淌谥赋觯啐g孕產(chǎn)婦持續(xù)增加，意味著GDM的流行趨勢日益嚴(yán)峻，亟需更加有效的管理。
妊娠期高血糖患病率高、危害大，同時影響母嬰兩代人的身體健康[1]。楊慧霞教授表示：「如果懷孕前已經(jīng)患有糖尿病，且懷孕時血糖尚未控制達(dá)標(biāo)，不僅會增加胎兒畸形的發(fā)生率，嚴(yán)重者還可能發(fā)生流產(chǎn)。如果在妊娠中/晚期，血糖仍然不能控制達(dá)標(biāo)，那么會影響胎兒在宮內(nèi)的健康發(fā)育，導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥的發(fā)生，進(jìn)而胎兒在宮內(nèi)過度生長發(fā)育形成巨大兒等一系列問題，出生后還容易出現(xiàn)低血糖?！?
相較于PGDM，GDM發(fā)生于妊娠后，患者通常在妊娠早期保持血糖正常。GDM一般不會增加胎兒畸形率和早期流產(chǎn)率，但是，妊娠中/晚期血糖增高仍需加以管理，否則依然有發(fā)生前述并發(fā)癥的可能。
此外，楊慧霞教授表示，很多研究表明，妊娠期高血糖產(chǎn)婦的后代，將來發(fā)生超重、肥胖、糖耐量異常甚至早發(fā)性心血管疾病的風(fēng)險均會升高[6]。而患有GDM的女性，盡管在妊娠期結(jié)束后血糖大多可恢復(fù)正常水平；但部分隨訪研究顯示，其2型糖尿病、心腦血管疾病、腎功能異常、肝功能異常的終生發(fā)病風(fēng)險均會增加，嚴(yán)重時甚至?xí)绊憠勖黐6]。
總之，不論是妊娠前還是妊娠期的血糖控制不佳，均會導(dǎo)致多重危害。這提示臨床應(yīng)當(dāng)加強從整個妊娠不同階段的管理，即開展「孕前-孕期-產(chǎn)后」全程管理模式，將干預(yù)窗口從妊娠期高血糖發(fā)病時前移至妊娠前尚未發(fā)病時，以達(dá)到降低母親妊娠期、母親與胎兒遠(yuǎn)期疾病負(fù)擔(dān)的目的。
另外，楊慧霞教授指出，針對PGDM患者，通常建議其在妊娠前首先將血糖控制達(dá)標(biāo)。然而，我國一項644.7萬例超大樣本隊列研究顯示，PGDM孕婦孕前對于糖尿病知曉率僅有1.20%，而在知曉自己患有糖尿病的女性中，高達(dá)37.28%孕前血糖不達(dá)標(biāo)[7]。「許多來自農(nóng)村的女性，在并不知曉自己有糖尿病的情況下懷孕，這對于胚胎的發(fā)育、胎兒早期結(jié)構(gòu)的形成都有巨大的危害?！?
總而言之，我國妊娠期高血糖防控形勢嚴(yán)峻，存在患病率高、危害大、知曉率低的特點，將干預(yù)窗口從妊娠期擴(kuò)大到妊娠前至產(chǎn)后、開展「孕前-孕期-產(chǎn)后」全程管理模式，意義深遠(yuǎn)。
防控妊娠期高血糖，「全程管理」勢在必行這些要點須掌握
保證健康飲食和合理能量攝入
楊慧霞教授表示：「要想保證妊娠期血糖控制達(dá)標(biāo)，首先要保證患者有健康的飲食，包括全天總的食物攝入量、三餐以及加餐中碳水化合物等營養(yǎng)成分的比例等?！?
《妊娠期高血糖診治指南（2022）》指出，妊娠期高血糖孕婦應(yīng)控制每日總能量攝入，妊娠早期不低于1,600 kcal/d（1 kcal = 4.184 kJ），妊娠中晚期1,800～2,200 kcal/d為宜；伴孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，但妊娠早期不低于1,600 kcal/d，妊娠中晚孕期適當(dāng)增加（推薦等級：C 級）[1]。
科學(xué)合理的膳食和能量攝入有助于保持健康體重，妊娠期體重過度增長將使GDM的發(fā)生風(fēng)險增加20%～30%[1]。
血糖達(dá)標(biāo)后再妊娠
楊慧霞教授指出：「PGDM 患者應(yīng)待血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c≤6.5%）以后再懷孕[1]。而對于有GDM高危因素的女性，即高齡、超重、肥胖，有GDM史或糖尿病家族史等，應(yīng)當(dāng)從孕前就對其進(jìn)行健康生活方式的干預(yù)指導(dǎo)。尤其是在懷孕以后保持合理的體重增長，可以最大程度減少 GDM 的發(fā)病?！?
此外，對于醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)，也應(yīng)注重育齡期女性糖尿病高危因素的篩查，并告知其妊娠期高血糖的危害，倡導(dǎo)其積極控制血糖；對于糖尿病病程較長且血糖持續(xù)不理想的患者，還應(yīng)進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查，以決定其是否可以懷孕及相應(yīng)的干預(yù)措施。
早期篩查與診斷
針對 GDM，應(yīng)注重疾病的及時診斷。目前臨床常規(guī)是在妊娠24～28周進(jìn)行GDM的篩查、診斷[1]，但對于存在GDM高風(fēng)險的人，可能在24周前就已經(jīng)發(fā)生血糖增高。因此，已有不少研究者提出將GDM的診斷時間提前。對于此類GDM高風(fēng)險人群，適當(dāng)提前進(jìn)行血糖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血糖增高，就應(yīng)考慮積極進(jìn)行飲食干預(yù)、運動干預(yù)，必要時及時加用胰島素進(jìn)行治療，可能有更大獲益。
對于糖尿病病程較長、血糖控制不理想的女性，妊娠之前還應(yīng)注意進(jìn)行糖尿病微血管并發(fā)癥（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病）的篩查，篩查結(jié)果陽性者應(yīng)視其病變程度決定是否可以妊娠，并及時干預(yù)。
產(chǎn)后積極隨訪
即使是產(chǎn)后，仍不應(yīng)松懈血糖管理，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極隨訪?！赣绕湎Ｍ@些患者，在血糖恢復(fù)正常以后，仍然要保持健康的生活方式，維持合理的體重，這樣對于減少遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)病以及心腦血管疾病的發(fā)病都有一定的幫助?！?
積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)
最后，楊慧霞教授強調(diào)：「所有妊娠期高血糖的女性，產(chǎn)后都應(yīng)積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)?！鼓溉槲桂B(yǎng)對于母親和新生兒均有明顯的益處[8]；對于GDM女性來說，通過母乳喂養(yǎng)，不僅可以降低未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，且母乳喂養(yǎng)時間越長，未來罹患乳腺癌、心血管疾病等風(fēng)險越低[8-10]。同時，不論是PGDM患者還是GDM患者，通過母乳喂養(yǎng)可以減少后代將來發(fā)生超重、肥胖、糖尿病的風(fēng)險。無論是否曾患妊娠期高血糖，母乳喂養(yǎng)對于母嬰兩代人均具有多重獲益。
總結(jié)
楊慧霞教授為我們介紹了妊娠期高血糖的嚴(yán)峻形勢，妊娠期高血糖具有患病率高、危害重、知曉率低的特點，且隨著我國生育政策的調(diào)整，疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步升高。妊娠期高血糖包括PGDM與GDM等不同類型，其中，GDM占妊娠期高血糖的80%以上，但PGDM危害更為嚴(yán)重。
基于這一現(xiàn)狀，對妊娠期高血糖開展「孕前-孕期-產(chǎn)后」全程管理模式，在降低母嬰近/遠(yuǎn)期的2型糖尿病、心血管疾病等疾病風(fēng)險方面有重要意義。而開展全程管理，需要重點關(guān)注飲食、運動和體重方面，保持健康的生活方式，持續(xù)平穩(wěn)控制孕早/中/晚期血糖。此外，對于GDM高風(fēng)險人群，楊慧霞教授表示，可以提早進(jìn)行篩查，增加血糖控制的獲益；對于所有妊娠期高血糖患者，應(yīng)盡量提倡母乳喂養(yǎng)，因其對母嬰雙方均有長期獲益。
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責(zé)編：YuTing
