妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。
在我國，由于高齡產(chǎn)婦比例增加以及飲食結構的改變，GDM發(fā)病率呈不斷上升趨勢，近期報道高達17.5%［1］。
循證醫(yī)學證據(jù)表明GDM母兒遠期患2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）風險明顯升高［2-7］，然而，目前臨床上對GDM患者的產(chǎn)后管理未予足夠重視，來自歐洲、美國和加拿大的調查數(shù)據(jù)顯示，GDM患者產(chǎn)后OGTT篩查率并不理想，僅為48%～56%［8-9］；我國目前尚無GDM產(chǎn)后篩查率大樣本報道，楊慧霞團隊的一項基于我國640萬婦女的隊列研究結果發(fā)現(xiàn)孕前糖尿病女性知曉率僅1.2%，提示我國女性對糖尿病篩查意識明顯不足［10］。
本文對GDM患者產(chǎn)后管理策略的現(xiàn)狀進行討論，旨在提高產(chǎn)科臨床工作者對GDM母兒遠期不良預后的認識及GDM產(chǎn)后健康教育水平，更新GDM產(chǎn)后持續(xù)隨訪理念、規(guī)范GDM產(chǎn)后管理體系、依托新媒體促進GDM產(chǎn)后隨訪的有效實施，以最大程度降低GDM母兒遠期T2DM發(fā)病風險。
GDM對母兒遠期健康的影響
GDM是母親發(fā)生T2DM的最強預測因素，包括發(fā)生糖尿病相關的血管病變。2020年發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述與薈萃分析結果顯示，GDM婦女產(chǎn)后發(fā)生T2DM的風險是血糖正常產(chǎn)婦的10倍［2］。
國內(nèi)王子蓮團隊進一步分析了GDM產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率，共納入28項研究涉及170 139名GDM婦女，隨訪數(shù)據(jù)顯示總體T2DM年發(fā)生率為26.20‰（95%CI,23.31～29.10），且根據(jù)隨訪時間的延長呈線性增加，每年隨訪的增量估計為9.6‰，T2DM的估計風險分別為10年19.72%，20年29.36%，30年39.00%，40年48.64%，50年58.27%［3］。
類似的，GDM后代兒童期和青春期超重、肥胖、糖代謝異常風險顯著增加，且T2DM患病比例隨年齡增長不斷增加。
美國國立衛(wèi)生研究院下屬機構與美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）聯(lián)合支持的一項全球多中心前瞻性觀察研究，“高血糖與不良妊娠結局研究”的遠期隨訪數(shù)據(jù)，共隨訪了4697例母親和4832例兒童，結果顯示，GDM母親的子代10.6%糖耐量受損，39.5%超重/肥胖，19.1%肥胖，而在母親未合并GDM的糖耐量受損（impaired glucose tolerance,IGT）、超重/肥胖、肥胖分別為5%，28.6%和9.9%［4-5］。
GDM與患者及其子代遠期心血管疾病、代謝綜合征發(fā)生有一定相關性?；谝陨巷L險，美國糖尿病預防計劃（DPP）為防止GDM婦女產(chǎn)后發(fā)展為T2DM，開展了一系列干預性研究，結果發(fā)現(xiàn)改善生活方式和二甲雙胍治療可有GDM和糖尿病前期病史的婦女，3年內(nèi)糖尿病發(fā)病率降低50%［11］；進一步持續(xù)干預，隨訪10年的數(shù)據(jù)顯示，通過上述方式總體上糖尿病的病程進展能減緩35%～40%［12］?？梢奊DM的產(chǎn)后管理對T2DM的防治至關重要。
國外諸多研究一致表明，GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后隨訪率不高，遠遠低于理想的隨訪程度, 終身隨訪率罕有報道數(shù)據(jù)［8-9］。主要歸因于GDM患者對其遠期風險認知程度不夠，缺乏專業(yè)的指導及教育，篩查建議不明確，產(chǎn)科醫(yī)師與初級保健人員及篩查機構缺乏有效溝通［9］。
因此，再次認識和重視GDM的遠期危害，提高GDM患者產(chǎn)后篩查意識及篩查率，實施有效的健康宣教是做好GDM產(chǎn)后管理及早期干預的第一步。
規(guī)范產(chǎn)后健康宣教
鑒于各國各地區(qū)的人群特點、文化程度、醫(yī)療和經(jīng)濟水平的差異，尚無法統(tǒng)一GDM產(chǎn)后健康宣教模式。通過綜合各國指南及相關文獻，形成GDM產(chǎn)后健康教育的理念和模式也勢在必行。
有學者對現(xiàn)有14份GDM孕產(chǎn)婦管理相關指南和49份系統(tǒng)評價進行了整合，提出了GDM患者產(chǎn)后健康教育的建議：
（1）與產(chǎn)婦及其性伴侶討論適宜的避孕方式，告知避孕藥對產(chǎn)后早期心血管疾病的風險；
（2）告知GDM產(chǎn)婦發(fā)展為T2DM的風險及產(chǎn)后2型糖尿病篩查的重要性，并提供書面健康教育材料；
（3）告知產(chǎn)婦（特別是肥胖或超重產(chǎn)婦）健康均衡的飲食及適當體育鍛煉可減少再次發(fā)生GDM或發(fā)展為T2DM的風險，并為產(chǎn)婦提供飲食、運動及體重控制的健康指導；
（4）應告知GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM的風險增加，建議再次妊娠前進行糖尿病篩查；
（5）告知GDM患者隨訪子代生長發(fā)育的重要性，并提供健康生活方式指導［13］。
鑒于孕產(chǎn)婦自我管理在GDM管理中的關鍵性作用，該研究將患者調查意見作為指南制定過程的一項重要指標，顯示孕產(chǎn)婦對推薦意見的接受度達85%以上，具有較好的可接受性。
國際及國內(nèi)指南有關GDM患者產(chǎn)后管理和隨訪推薦意見
綜合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2018年、美國糖尿病學會(American Diabetes Association，ADA）2021年妊娠合并糖尿病診治指南中GDM婦女的產(chǎn)后隨訪和管理規(guī)范［14-15］，可獲得以下關鍵點：
（1）胰島素抵抗在產(chǎn)后急劇下降，因此需重新評估和調整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半；
（2）推薦產(chǎn)后篩查首選75g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），所有GDM婦女在產(chǎn)后4～12周行OGTT篩查糖尿病前期及糖尿病，診斷標準參照非孕人群；
（3）篩查出GDM病史女性處于糖尿病前期狀態(tài)，應給予生活方式干預或二甲雙胍以預防糖尿病的發(fā)生；
（4）產(chǎn)后首次篩查OGTT正常的GDM婦女，每1～3年再篩查1次；該篩查間隔時間應根據(jù)產(chǎn)后第1次OGTT試驗結果、再次生育計劃、家族史、孕前體重指數(shù)（body mass index,BMI）、是否用藥控制血糖等因素進行適時調整；
（5）產(chǎn)后保健應包括心理評估和健康保健。
2021年ADA指南延續(xù)其2018年指南建議，推薦所有產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。近期多項大規(guī)模前瞻性隊列研究顯示，與非母乳喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)降低了GDM婦女遠期T2DM發(fā)病率，堅持母乳喂養(yǎng)有利于改善母兒雙方代謝水平［16-19］。
校正T2DM相關危險因素（包括社會人口學特征、產(chǎn)前代謝狀態(tài)、圍產(chǎn)期結局及生活方式），母乳喂養(yǎng)強度和持續(xù)時間與T2DM發(fā)生呈負相關，并且該相關性獨立于體重減輕的影響［19］。
2014年我國的妊娠合并糖尿病診治指南就已經(jīng)強調GDM產(chǎn)后隨訪，推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6～12周進行篩查，鼓勵母乳喂養(yǎng)［20］。但目前我國指南尚未基于新的循證醫(yī)學證據(jù)實時更新產(chǎn)后管理策略，因此在國內(nèi)新的指南頒布之前，需加強產(chǎn)科醫(yī)護人員對GDM 患者產(chǎn)后的規(guī)范化管理認識，特別是國外最新指南中有關產(chǎn)后OGTT篩查時間、間隔及干預措施更加具體的指導。
此外，我國指南特別指出對糖尿病患者的子代進行隨訪以及健康生活方式的指導，可進行身長、體質量、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖。雖ACOG和ADA指南未對此做出特殊說明，但在條件允許的三級綜合性醫(yī)院或?？迫夅t(yī)院，可依托醫(yī)院臨床的數(shù)據(jù)庫，搭建母兒長期隨訪體系，是GDM子代健康管理的可行途徑。
需特別指出的是，分娩后胎盤激素產(chǎn)生的升血糖效應迅速消失，多數(shù)孕婦可立即恢復至孕前血糖水平，GDM患者產(chǎn)后大多可恢復正常膳食，避免高糖及高脂飲食。但鑒于部分GDM孕婦可能既往有糖尿?。ㄌ悄虿『喜⑷焉?，pregestational diabetes mellitus,PGDM）而未得到診斷，可參考內(nèi)分泌學會的推薦，即分娩后監(jiān)測血糖濃度24～72h以排除PGDM，由于糖化血紅蛋白（HbA1c）受產(chǎn)婦血液稀釋及分娩過程出血的影響，所以不推薦用HbA1c作為產(chǎn)后常規(guī)監(jiān)測指標。我國GDM指南明確指出，產(chǎn)后監(jiān)測空腹血糖反復≥7.0mmol/L應視為PGDM，建議轉內(nèi)分泌?？浦委?；監(jiān)測血糖正常者，可借鑒國際指南推薦納入產(chǎn)后隨訪管理。
GDM患者產(chǎn)后藥物及生活方式干預
循證醫(yī)學證據(jù)表明二甲雙胍和強化生活方式干預可以預防或延緩糖尿病前期或GDM患者進展為T2DM。
一項前瞻性研究共納入3234例IGT患者，其中包括GDM病史，產(chǎn)后診斷為IGT的婦女350例，分別采用二甲雙胍（850mg，2次/d）、生活方式強化干預或安慰劑治療，每半年評估1次；結果顯示，安慰劑組，38％有GDM病史的婦女在隨機入組后2.8年發(fā)展為T2DM，在整體隊列中，生活方式強化干預和二甲雙胍與安慰劑相比，分別降低了58%和31%的糖尿病發(fā)病率；而經(jīng)二甲雙胍治療的GDM病史婦女，其進展為T2DM的發(fā)生率降低50％，且耐受性良好；長期隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10年的生活方式和二甲雙胍干預分別比安慰劑組減少了35%和40%的進展為糖尿病的風險［12］。
2016年新英格蘭雜志發(fā)表一項隨機雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前服用二甲雙胍能減少產(chǎn)婦孕期體重增加，而不減少新生兒出生體重和降低肥胖引起的相關不良妊娠結局的發(fā)生［21］。因此，臨床醫(yī)生應鼓勵GDM患者產(chǎn)后繼續(xù)保持健康的生活方式，維持理想體重，補充足夠的熱量以滿足哺乳期所需；鼓勵有氧運動（快步走、慢跑、游泳等），運動強度應根據(jù)患者的年齡、體能和健康狀況調整。ADA指南建議GDM產(chǎn)后IGT的女性調整生活方式和（或）開始二甲雙胍治療，減少遠期T2DM發(fā)病的可能，同時在計劃再次妊娠前預防T2DM的發(fā)生［15］。
借助新媒體搭建GDM患者產(chǎn)后隨訪體系
目前，我國已開展的GDM產(chǎn)后隨訪模式包括產(chǎn)后42d門診、社區(qū)產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后自我管理等，雖在促進母嬰健康方面起到了一定的作用，但仍存在一些問題，如傳統(tǒng)的隨訪方式存在患者認知不夠、低估病情、就醫(yī)不方便、醫(yī)護工作者未及時督促產(chǎn)婦、訪視人員構成不合理、受訪產(chǎn)婦滿意度低等。產(chǎn)后隨訪對患者就醫(yī)自主性和時間安排要求比較嚴格，存在較高的失訪率。而國內(nèi)外研究均認為通過電話和電子郵件的方式提醒GDM患者可提高產(chǎn)后篩檢率［22］。
當下信息化技術迅猛發(fā)展，微信、APP、抖音、視頻會議等新媒體在疾病控制領域得到了充分應用。借助新媒體搭建隨訪平臺，隨時隨地可進行醫(yī)患互動，患者依從性高，有利于建立持續(xù)的健康監(jiān)督，定期追蹤產(chǎn)后生活方式改變情況。近期，劉軍等［23］通過對46名GDM患者產(chǎn)后增加群微信推送提醒和答疑、“317護”出院后推送宣傳資料，與50名GDM患者產(chǎn)后常規(guī)健康宣教相比，結果前者在BMI、血糖及血脂指標控制和下降方面較常規(guī)健康宣教組有更好的效果。
將新媒體運用于GDM患者產(chǎn)后隨訪，具有方便、成本低、可行性高等優(yōu)勢，不僅可以打破時間限制，還可以跨地區(qū)自由管理。因此，通過新媒體建立醫(yī)院隨訪系統(tǒng)，并逐步擴展為區(qū)域性乃至全國性的網(wǎng)絡平臺，是未來可期的發(fā)展方向。
綜上所述，GDM的婦女及其子代是T2DM高危人群。整體而言，目前GDM患者對未來患T2DM的風險及產(chǎn)后篩查的必要性認識不足，醫(yī)療保健提供者缺乏對GDM產(chǎn)后管理指南的熟悉和遵守。因此，迫切需要建立和規(guī)范GDM患者產(chǎn)后管理流程，強調產(chǎn)后健康宣教，實施產(chǎn)后血糖篩查和長期隨訪、健康生活方式指導、鼓勵母乳喂養(yǎng)和必要時的藥物干預，通過新媒體多渠道建立GDM患者隨訪平臺，及時反饋自身情況，進行個體化咨詢，預防或延緩T2DM的發(fā)生。
參考文獻：
［1］ Wei Y, Yang H. Perspectives on diagnostic strategies for hyperglycemia in pregnancy-dealing with the barriers and challenges in China ［J］. Diabetes Res Clin Pract, 2018, 145:84-87.
［2］ Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis ［J］. BMJ, 2020, 369:m1361.
［3］ Li Z, Cheng Y, Wang D, et al. Incidence Rate of Type 2 Diabetes Mellitus after Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of 170,139 Women ［J］. Journal of Diabetes Research, 2020,2020:1-12.
［4］ Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP, et al. HAPO Follow-up Study Cooperative Research Group, HAPO Follow-Up Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Glycemia and Childhood Glucose Metabolism ［J］. Diabetes Care, 2019,42(3):381-392.
［5］ Lowe WL, Scholtens DM, Lowe LP, et al. Association of Gestational Diabetes With Maternal Disorders of Glucose Metabolism and Childhood Adiposity ［J］.JAMA, 2018, 320(10):1005-1016.
［6］ Abbasi J. To prevent cardiovascular disease, pay attention to pregnancy complications ［J］.JAMA, 2018, 320(17):1741-1743.
［7］ Dugas C, Perron J, Kearney M, et al. Postnatal prevention ofchildhood obesity in offspring prenatally exposed to gestationaldiabetes mellitus: Where are we now? ［J］. Obes Facts, 2017,10(4):396-406.
［8］ McGovern A, Butler L, Jones S, et al. Diabetes screening after gestational diabetes in England: a quantitative retrospective cohort study ［J］. Br J Gen Pract, 2014,64(618):e17-23.
［9］ Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis ［J］. Lancet, 2009,373(9677):1773-1779.
［10］ Wei YM, Xu Q, Yang HX, et al. Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women:a population-based cohort study in China ［J］.PLoS Med,2019,16(10):e1002926.
［11］ Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions ［J］. J Clin Endocrinol Metab, 2008,93(12):4774-4779.
［12］ Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL,et al. The effect of life-style intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes：the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year followup ［J］. J Clin Endocrinol Metab,2015,100(4):1646-1653.
［13］ 章孟星, 周英鳳, 鐘婕, 等. 妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南的整合研究 ［J］. 中華護理雜志, 2019, 54(1):104-113.
［14］ American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus ［J］. Obstet Gynecol, 2018,131(2):e49-e64.
［15］ American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in diabetes-2021 ［J］. Diabetes Care, 2021,44 (Suppl 1):S200-200S210.
［16］ Ziegler AG, Wallner M, Kaiser I, et al. Long-term protective effect of lactation on the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus ［J］.Diabetes, 2012, 61(12):3167-3171.
［17］ Gunderson EP, Hurston SR, Ning X, et al. Lactation and Progression to Type 2 Diabetes Mellitus After Gestational Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study ［J］. Ann Intern Med, 2015,163(12):889-898.
［18］ Gunderson EP, Lewis CE, Lin Y, et al. Lactation Duration and Progression to Diabetes in Women Across the Childbearing Years: The 30-Year CARDIA Study ［J］. JAMA Intern Med, 2018,178(3): 328-337.
［19］ Ley SH, Chavarro JE, Li M, et al. Lactation Duration and Long-term Risk for Incident Type 2 Diabetes in Women With a History of Gestational Diabetes Mellitus ［J］. Diabetes Care, 2020,43(4): 793-798.
［20］ 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組. 妊娠合并糖尿病診治指南（2014） ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（08）：561-569.
［21］ Syngelaki A, Nicolaides KH, Balani J, et al. Metformin versus Placebo in Obese Pregnant Women without Diabetes Mellitus ［J］. N Engl J Med, 2016, 374(5):434-443.
［22］ Lawrence JM, Black MH, Hsu JW, et a1. Prevalence and timing of postpartum ucose testing and sustmned glucose dysregulation after gestational diabetes mellitus ［J］.Diabetes Care,2010,33(3):569-576．
［23］ 劉軍, 路簡羽, 包艾榮, 等. 新媒體在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪中的應用效果研究 ［J］. 中國實用護理雜志, 2020, 36(3):185-190.
?責編：YuTing
