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近十余年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用。ERAS 的臨床實踐表明，其理念及相關(guān)路徑的實施必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的核心理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS 相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。在國內(nèi)，ERAS已得到迅速普及和應(yīng)用，并有相關(guān)指南發(fā)布，但主要集中在結(jié)直腸外科、胰腺外科、肝膽外科等領(lǐng)域；在婦科手術(shù)中，已有初步的臨床實踐和經(jīng)驗。在此背景下，從我國婦產(chǎn)科臨床實際出發(fā)，參考國內(nèi)外臨床研究的結(jié)果，并結(jié)合其他學(xué)科的ERAS指南，制定了《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》，以期為臨床工作提供參考和指導(dǎo)，推動ERAS在我國婦科手術(shù)領(lǐng)域中規(guī)范、有序開展。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)有幸邀請到婦科手術(shù)加速康復(fù)中國專家共識的執(zhí)筆專家之一孫大為教授就婦科手術(shù)加速康復(fù)相關(guān)問題與大家進(jìn)行了深入交流和探討。 ? 加速康復(fù)外科理念進(jìn)步飛躍，推動中國婦產(chǎn)科學(xué)界進(jìn)程在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出是升級性進(jìn)步， 2019年2月，在郎景和院士的帶領(lǐng)下組織了全國相關(guān)的婦科手術(shù)專家，共同討論制定了《婦科手術(shù)加速康復(fù)中國專家共識》，主要根據(jù)中國婦產(chǎn)科專家委員會對于加速康復(fù)指導(dǎo)意見點評做出共識。ERAS理念已經(jīng)推出了近20年，由丹麥外科醫(yī)師Kehlet H于1997年首次提出，即通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。在2005年，ERAS理念由中國外科專家黎介壽院士引入到中國。經(jīng)過十幾年不斷推廣和經(jīng)驗積累，尤其在婦產(chǎn)科手術(shù)領(lǐng)域已經(jīng)積累了八九年經(jīng)驗。這項工作有三層意義，一是從整個外科手術(shù)學(xué)的理念上就是一個大革命。在傳統(tǒng)現(xiàn)代外科，上個世紀(jì)初主要以麻醉、輸血和抗生素作為主要康復(fù)手段，而加速康復(fù)外科是針對性進(jìn)行圍手術(shù)期管理?，F(xiàn)在，除了注重治療和康復(fù)外，也注重人文關(guān)懷。即醫(yī)生在治病過程中，不僅要注重治療效果，還要注重病人的身心健康及恢復(fù)程度。二是從社會人文情況來說，隨著醫(yī)療費用的增長，病人所能承受經(jīng)濟能力有限；加速康復(fù)以減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)作為主要的路徑。三是在診治過程中，如何減少病痛、如何保證病人生活質(zhì)量，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要重視的。故而制定中國專家指導(dǎo)意見，將推動中國婦產(chǎn)科學(xué)界進(jìn)程，尤其是手術(shù)方面，可能是一個大的提升。依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以最少的代價減少病人痛苦加速康復(fù)是綜合性處理方式，依照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以最少的代價來完成手術(shù)作為前提。目前為止，術(shù)前準(zhǔn)備雖無法做到完美，但是從疼痛方面已經(jīng)能夠解決預(yù)處理、胃腸道恢復(fù)、人文關(guān)懷三個主要問題。預(yù)處理即在手術(shù)前提前12小時，給予非甾體抗炎藥，降低病人的痛閾值。在手術(shù)中，盡量少用嗎啡類的藥物，以便用各種方法做分層次麻醉，術(shù)后三天給予持續(xù)性鎮(zhèn)痛。胃腸道系統(tǒng)按照現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論是僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)第二大系統(tǒng)，手術(shù)對其干擾性也較大。故減輕病人術(shù)后消化系統(tǒng)的不適也是一個重要任務(wù)。所以，在保證病人體液平衡、胃腸功能正常的前提下，術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備。如何能讓病人接受加速康復(fù)理念？如何使病人和醫(yī)生更好地配合？這是術(shù)前必要做的宣傳和教育工作。加速康復(fù)最基本目的是減少病人的痛苦。從專業(yè)醫(yī)生角度來講，最重要就是手術(shù)方式的選擇，以微創(chuàng)手術(shù)方式作為首選，如腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)，在基礎(chǔ)層面上減少病人的創(chuàng)傷。術(shù)中選擇麻醉方式也較為重要，早在2016年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會就已經(jīng)制定了麻醉科加速康復(fù)的專家指導(dǎo)意見。在最新版本中，單獨對婦科手術(shù)針對性麻醉方式選擇提出指導(dǎo)意見，以便加速康復(fù)。提升病人圍手術(shù)期的幸福指數(shù)，減少ERAS在術(shù)中的影響疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一，可加重胰島素抵抗、延遲患者術(shù)后早期活動、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間，并可能發(fā)展為慢性疼痛，降低患者術(shù)后的生命質(zhì)量，因此，圍手術(shù)期疼痛管理是ERAS的重要內(nèi)容。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專業(yè)分得越來越精細(xì)，醫(yī)生也只對自己的專業(yè)領(lǐng)域擅長。如果做加速康復(fù)就要深入了解疼痛產(chǎn)生的原理和疼痛在手術(shù)中的影響。痛覺感受器受到刺激后，沖動沿神經(jīng)纖維上行至脊髓神經(jīng)元；自此發(fā)出的神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)繼續(xù)上行，最終到達(dá)大腦皮質(zhì)感覺區(qū)。所以在麻醉過程中，不止要對大腦皮層進(jìn)行抑制，而且要對脊髓神經(jīng)元進(jìn)行抑制。病人對于疼痛是有心理預(yù)期的，而痛覺的傳導(dǎo)會受到炎癥因子和鎮(zhèn)痛藥等的影響，所以在麻醉中可以對這種預(yù)期進(jìn)行干預(yù)。在干預(yù)的過程中，優(yōu)先采用非甾體抗炎藥而不是“鴉片類藥物”。另外時間要足夠長，從術(shù)前12小時一直到術(shù)后三天都給予鎮(zhèn)痛藥物。這樣能夠有效提升病人在圍手術(shù)期的幸福指數(shù)。孫大為教授中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，主任醫(yī)師，教授中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組委員中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會內(nèi)鏡委員會常務(wù)委員婦科單孔及NOTES腹腔鏡學(xué)組組長中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會生殖外科學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會副主任委員中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康復(fù)外科專業(yè)委員會副主任委員中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會智能裝備技術(shù)分會常務(wù)委員世界華人婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會委員《中華腔鏡外科雜志》副總編輯主編醫(yī)學(xué)專著《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)》及《經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)的探索與實踐》